摘要：目的 探討逐日醫(yī)囑核查表的臨床應(yīng)用。 方法 由于每日護(hù)理工作中醫(yī)囑調(diào)整、更新頻繁，尤其是部分輔助檢查醫(yī)囑執(zhí)行不及時甚至不能完成的情況，設(shè)計(jì)了逐日醫(yī)囑核查表并應(yīng)用于臨床，采取填空及打“√”篩查的方式進(jìn)行填寫。 結(jié)果 經(jīng)過近1年的臨床使用，能準(zhǔn)確、省時、高效的核查未執(zhí)行、漏執(zhí)行及問題醫(yī)囑，有利于提高醫(yī)囑執(zhí)行的及時性，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)控。與傳統(tǒng)醫(yī)囑查對方式比較有顯著的優(yōu)越性。 結(jié)論 逐日醫(yī)囑核查表的使用，優(yōu)化了工作流程，使用該表進(jìn)行醫(yī)囑核對、篩查、登記，一目了然，能及時發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)，積極督促整改，有效進(jìn)行質(zhì)控，從而減少護(hù)理差錯，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)囑核查；逐日醫(yī)囑核查表；輔助檢查；臨床應(yīng)用

醫(yī)囑核查是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理和治療前、中、后比不可少的重要步驟，直接關(guān)系到患者安全和護(hù)理、治療效果，是最根本的核心制度之一。針對傳統(tǒng)模式醫(yī)囑核對方法暴露的查對缺項(xiàng)、漏查對、部分輔助檢查醫(yī)囑執(zhí)行不及時，甚至不完成，登記不規(guī)范，護(hù)士責(zé)任不落實(shí)等問題，設(shè)計(jì)了逐日醫(yī)囑核查表。逐日醫(yī)囑核查表于2013年7月應(yīng)用于臨床實(shí)踐，不易漏項(xiàng)、輔檢率提高、責(zé)任落實(shí)、便于管理、效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病區(qū)每日常規(guī)醫(yī)囑核查4次，包括每班核查新醫(yī)囑及變更醫(yī)囑及每日總核查，護(hù)士長每周參與大核查一次。傳統(tǒng)醫(yī)囑核查后僅有核查護(hù)士簽名，無相關(guān)記錄或記錄不全，不利于督促整改。

1.2方法 我院2013年5月開始采用逐日醫(yī)囑核查表，之前采取傳統(tǒng)核對登記模式。核查表具體實(shí)施如下：（1）逐日醫(yī)囑核查表均為A4紙大小，全部內(nèi)容集中在一張紙。采取填空打“√”篩查的方式進(jìn)行填寫，并簽名。（2）內(nèi)容和使用方法采用橫向表格式。①眉欄設(shè)計(jì)為醫(yī)囑項(xiàng)目欄，如血液檢查、大小便常規(guī)、放射檢查、心電圖檢查、超聲檢查等。各病區(qū)科根據(jù)?？铺攸c(diǎn)增加常用檢查醫(yī)囑項(xiàng)目，如呼吸內(nèi)科增加肺功能測定、痰培養(yǎng)項(xiàng)目；婦科增加陰道鏡檢查、白帶常規(guī)檢查等。②左側(cè)豎列填寫核查時間及責(zé)任分組，一張表格設(shè)計(jì)為3d所用。③右側(cè)豎列為責(zé)任護(hù)士簽名欄。（3）使用方法：①每日集體交班后由總務(wù)護(hù)士將未執(zhí)行、漏執(zhí)行及問題醫(yī)囑的所屬患者床號按照對應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目分別登記到相應(yīng)責(zé)任組欄內(nèi)。②護(hù)士執(zhí)行、整改經(jīng)核對醫(yī)囑確認(rèn)完成后用紅色筆作完成標(biāo)記。③每日大核查醫(yī)囑時，總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)將核查表中當(dāng)日未作完成標(biāo)記的病員床號進(jìn)行篩查，并登記至下一次查對時間欄內(nèi)，并追查原因。④護(hù)士長及科內(nèi)護(hù)理質(zhì)控員不定期檢查，發(fā)現(xiàn)漏執(zhí)行或完成及時性差的現(xiàn)象，作為護(hù)士質(zhì)量考核依據(jù)。

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

3.1患者普遍醫(yī)學(xué)知識欠缺，無法完全理解輔助檢查對診療提供參考和依據(jù)的重要性。護(hù)理人力資源緊缺、患者數(shù)量多、工作量大，采用傳統(tǒng)醫(yī)囑核查模式，護(hù)士責(zé)任不明確，對部分輔助檢查醫(yī)囑不重視。責(zé)任護(hù)士在交接班時，沒將病員未完成的輔助檢查項(xiàng)目納入常規(guī)交班內(nèi)容。傳統(tǒng)方式進(jìn)行醫(yī)囑核對后，僅有護(hù)士簽名，對未執(zhí)行、未完成及問題醫(yī)囑的登記不規(guī)范，格式不統(tǒng)一甚至僅有口頭交待，導(dǎo)致責(zé)任不落實(shí)，無法進(jìn)行追蹤檢查及質(zhì)量控制。

3.2逐日醫(yī)囑核查表將常用檢查醫(yī)囑項(xiàng)目逐一列出，由護(hù)士在相應(yīng)欄內(nèi)填寫病員床號及篩查標(biāo)記，分類明確，便于清查。

3.3依據(jù)我院責(zé)任護(hù)士連續(xù)管理床位的平均天數(shù)即3d來設(shè)計(jì)時間欄，有利于責(zé)任護(hù)士掌握所分管患者的檢查項(xiàng)目完成情況，做到心中有數(shù)，便于有針對性的與患者溝通、宣講、指導(dǎo)，通過專業(yè)的講解，班組患者及家屬理解診療方案，明白輔助檢查的必要性，提升了患者的滿意度。

3.4逐日醫(yī)囑核查表依據(jù)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行分組設(shè)計(jì)，責(zé)任護(hù)士在核查和執(zhí)行后進(jìn)行簽名確認(rèn)，是分床到人頭，責(zé)任包干的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的體現(xiàn)，護(hù)士長可依據(jù)此表進(jìn)行追蹤檢查，原因分析，對完成好的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行獎分及表揚(yáng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對工作有缺陷的護(hù)士做到責(zé)任落實(shí)、獎懲分明，從而減少護(hù)理差錯，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。編輯/王敏