氣管插管非計劃性拔管（Unplanned Extubation，UEX） [1]是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。UEX是一種護理意外。發(fā)生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機械通氣支持，使病情惡化甚至死亡，國外研究UEX 的發(fā)生率大概在10% ， 范圍在2.8%～20.6%[2]。國內(nèi)報道UEX的發(fā)生率占所有氣管插管患者的5.4%～15.5%不等[3]。UEX在各ICU均時有發(fā)生，故研究UEX的成因及預(yù)防措施有很重要的意義。

1 非計劃性拔管的原因

主要有患者，醫(yī)護及管理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各個環(huán)節(jié)有疏漏，都可導(dǎo)致UEX。因此必須每個環(huán)節(jié)都引起重視。

1.1患者

1.1.1意識狀態(tài) 患者意識不清，譫妄，煩躁的狀態(tài)是拔管的高危因素。Ayman等[4]在2所教學(xué)醫(yī)院進行的回顧性研究，結(jié)果顯示：發(fā)生UEX的大多是躁動患者，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。國內(nèi)何海崧[5]對其所在ICU非計劃拔管的相關(guān)研究顯示：收治的138例患者，共發(fā)生各種管路意外拔管32例次，18例次均發(fā)生于患者意識不清、躁動不安的狀態(tài)下。

1.1.2年齡 高齡患者UEX發(fā)生率較高，林蕾蕾[6]認為：高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認識混亂而發(fā)生拔管行為；老年患者腦功能減退，在應(yīng)激狀態(tài)下極易發(fā)生意識不清，導(dǎo)致拔管；老年患者亦存在聽力、視力功能減退，認知理解能力下降導(dǎo)致護患溝通交流受限；牙齒缺如不易固定等情況；部分老年患者依從性差，長期患病，對本身疾病治療前景失去信心等，均易導(dǎo)致UEX。

1.1.3心理狀態(tài) 趙立新等[7]研究表明，接受氣管插管的患者中最突出的心理有8種：語言交流障礙、焦慮、恐懼、抑郁、無望感、孤獨感、不合作、缺乏配合知識。1CU的特殊醫(yī)療環(huán)境，無親屬的陪伴，患者對自身危重病情的心理承受能力差，對死亡的恐懼，管道帶來的不適，經(jīng)濟上顧慮均可能使其產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，導(dǎo)致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管的行為。臺灣的一項研究[8]表明，ICU 590例成人氣管插管中至少50例發(fā)生過1次UEX，48例為故意拔管。

1.1.4舒適度 王曙紅等[9]研究表明，氣管插管機械通氣患者承受著中度不舒適，其影響因素包括口干、口渴、吸痰、溝通障礙、害怕、活動受限，氣管插管致咽喉腫痛，焦慮、人機對抗、缺乏醫(yī)務(wù)人員交流、自由受限產(chǎn)生被控制感，周圍環(huán)境差等因素。

2 醫(yī)護

2.1插管途徑 經(jīng)口、鼻、氣管切開發(fā)生UEX的危險性遞減，經(jīng)口插管導(dǎo)致患者不舒適的程度明顯，特別是插管初不能適應(yīng)以及機械通氣尚處于適應(yīng)階段，不舒適感更明顯，插管對咽喉部刺激，口腔分泌物在咽喉部的潴留導(dǎo)致患者

不適，易發(fā)生UEX。

2.2對患者的約束 對患者缺乏有效的約束，危重癥患者常因呼吸衰竭需要氣管插管，機械通氣，呼吸衰竭本身缺氧或二氧化碳潴留致患者意識不清，煩躁不安，機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理加重患者不配合治療，故須適當(dāng)約束。約束不牢固使患者掙脫，發(fā)生UEX。

2.3導(dǎo)管固定欠缺 缺乏有效的導(dǎo)管固定。目前臨床應(yīng)用的導(dǎo)管固定方法大多為膠帶纏繞法、扁布帶打結(jié)法、透明貼，其中膠帶固定時由于其粘度較差，且受熱后易溶化亦易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失敗。

2.4氣囊漏氣 部 分清醒患者可通過自身口腔的動作將氣管插管努出；或者掙脫束縛，拔出導(dǎo)管。

2.5護理操作 林蕾蕾[6]認為，護士在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當(dāng)、用力過猛、患者當(dāng)時的不配合會致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。此外，在對患者定時松氣囊護理過程中因操作不當(dāng)導(dǎo)致氣管插管脫出。

2.6低鎮(zhèn)靜評分 需隨時評估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，沒有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是UEX發(fā)生的危險因素[5]。

3 管理

3.1人力資源欠缺 陶舜梅[10]對ICU 5例UEX患者原因分析得出：非計劃性拔管3例發(fā)生在夜間，2例發(fā)生在中午，與護理人員不足有關(guān)。常在交接班、參與搶救其他患者，收入新患者，就餐等時段發(fā)生UEX，因這些時段常導(dǎo)致短暫的人力缺乏，致使不能及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防UEX的發(fā)生。

3.2拔管的評估意識管理 缺乏拔管的評估意識。Razek等[11]對SICU 1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：18個月發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，其中5%需要再插管。由此可見，對插管患者有效地評估以便早拔管，減少UEX非常重要。需及時評估呼吸功能恢復(fù)狀況、自主呼吸能力和咳痰能力等情況。危重患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)脫機觀察階段亦常發(fā)生UEX，此時意識清醒，鎮(zhèn)靜藥物停用，對咽喉不適感感知明顯。有研究表明[12] 75%自行拔管的患者是準(zhǔn)備計劃拔管的，不適宜地延長置管時間將增加UEX的風(fēng)險。

3.3制度不健全，操作流程不合理，業(yè)務(wù)培訓(xùn)欠缺，高危時段缺乏應(yīng)對管理等均易導(dǎo)致工作疏漏，發(fā)生UEX.

4 危害

可增加再插管的風(fēng)險：1h的重置率36%～57%；48h重置 率37%～57%；增加了院內(nèi)感染的機會；延長機械通氣的時間；延長留住ICU和住院時間；增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)；發(fā)生聲門損傷，導(dǎo)致水腫、出血、急性缺氧、甚至心臟驟停導(dǎo)致患者死亡[13] 。

5 預(yù)防

5.1心理溝通 護士應(yīng)具備判斷患者心理狀態(tài)的能力，與其建立有效的溝通方式，對于不識字或無書寫能力的患者采用圖畫板或詞組卡片；對于短期機械通氣、神志清楚的患者采取手勢法；對于清醒、雙手能活動的患者采取用紙和筆寫字的方式進行交流。注意與患者個體化相結(jié)合，及時識別和滿足患者的需求，從而提高患者對氣管插管的依從性，使自行拔管率降低[14]；同時合理安排家屬探視，家屬與患者的短暫溝通，安慰均可將患者不良心理減至最輕。

5.2提供舒適度護理 提供舒適護理，如保持口腔清潔濕潤，協(xié)助采取舒適體位，妥善固定氣管導(dǎo)管及牙墊，減輕導(dǎo)管對局部的壓迫與損傷，護理操作輕柔等。同時，為患者創(chuàng)造一個安全舒適的環(huán)境，清除或減輕因環(huán)境造成的不良刺激，提供環(huán)境支持。鐘月歡等[15]研究發(fā)現(xiàn)，音樂對機械通氣患者有明顯的安撫作用，但針對不同的患者需評估其效果。

5.3插管固定 傳統(tǒng)使用牙墊、寸帶固定插管。有研究者積極探索新的固定方法。李兆梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，Y型膠布無牙墊固定法即膠布縱行剪開1/2呈Y形，整端從患者一側(cè)嘴角貼至耳垂下，剪開端的2條膠布分別按順時針和逆時針方向反向纏繞于插管1～2w后固定于上下唇皮膚，此法在安全、舒適及牢固性方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。此外，也有學(xué)者認為，自鎖式氣管插管固定器及反八字雙套環(huán)固定法能有效地周定氣管插管，防止移位及脫管。溫江麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管后采用寸帶繞頭部1w后再打結(jié)固定的改進方法，可以有效減少脫管發(fā)生，并減少局部皮膚黏膜組織的損傷，減輕患者不適感。

5.4氣囊管理 常規(guī)氣囊放氣，每日測壓保持在25～30cmH2O，便于護理人員觀察是否有插管滑出、松動，及時處理隱患，預(yù)防UEX。

5.5維持氣道固定，通暢 觀察有否氣道堵塞如氣道壓力增高，查找可能原因如痰液堵塞，氣管插管扭曲，移位，堵塞，支氣管痙攣，人機對抗等，便于及時處理。

5.6約束 采用手套式，乒乓球拍式約束上肢，胸部約束帶等固定患者。

5.7鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 除疾病本身疼痛外，翻身，吸痰，更換傷口輔料等護理帶來的痛苦，因此及時止痛及護理動作輕柔可減輕患者痛苦。對于躁動或長期留置氣管插管的患者，應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，可減輕患者焦慮不安，提高人機協(xié)調(diào)性，防止管道意外拔出。在使用鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)針對藥物的種類、劑量，副作用等，應(yīng)進行個體化治療，關(guān)注鎮(zhèn)靜評估指數(shù)，選擇最佳鎮(zhèn)靜方案。

5.8評估 加強拔管評估意識，及時拔除超期的氣管插管。護理人員需具備風(fēng)險評估意識。老人和小兒因其缺乏適應(yīng)性、對異物刺激敏感性高，易發(fā)生UEX。也有研究表明[12]，鎮(zhèn)靜水平低、昏迷指數(shù)高的患者是自行拔管的高危人群。此外，史平等[18]研究發(fā)現(xiàn)疾病診斷為呼吸衰竭、APACHEII評分≥10分、給氧濃度>40%、氧合指數(shù)<200、未使用鎮(zhèn)靜劑和約束帶的患者為拔管后重新置管的高危人群。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強對UEE的風(fēng)險評估，關(guān)注拔管高危人群，對目標(biāo)患者密切監(jiān)護，防范UEE的發(fā)生。

5.9加強培訓(xùn)，制定管理方案，加強護患溝通，保證人力。ICU的護士應(yīng)進行?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，尤其應(yīng)關(guān)注低年資護士的培養(yǎng)，定期組織預(yù)防意外拔管及約束相關(guān)知識的培訓(xùn)，規(guī)范操作，掌握UEX風(fēng)險評估技巧。全清霞等[3]所說：護士應(yīng)經(jīng)常巡視，密切觀察病情，每班記錄插管的深度。對于使用約束帶者，護士應(yīng)嚴(yán)格按照約束指南執(zhí)行。對于使用鎮(zhèn)靜劑者，護士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時提醒醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量。同時護士需關(guān)注鎮(zhèn)靜劑評估指數(shù)，選擇最佳鎮(zhèn)靜方案，達到理想鎮(zhèn)靜水平[12]。此外，還應(yīng)培養(yǎng)護士評估拔管的能力和意識，以便提醒醫(yī)生適時拔管，減輕患者痛苦。通過對護士進行有關(guān)預(yù)防導(dǎo)管意外拔除知識培訓(xùn)，能有效降低意外拔管的發(fā)生率?？茖W(xué)、合理地使用護士的人力資源，并開展職業(yè)責(zé)任教育，提高醫(yī)護人員對緊急事情的防范及處理能力，提高護理人員的責(zé)任心。

5.10加強管理 護理部制定有關(guān)操作流程及注意事項，在執(zhí)行醫(yī)療護理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程[19]。護理部還需制定具體的防止UEX的預(yù)案及應(yīng)急處理方案，應(yīng)有完整的導(dǎo)管風(fēng)險評估量表，使護士有明確的依據(jù)來預(yù)測患者是否有自行拔管的風(fēng)險。朱玲鳳等[20]運用六西格瑪管理體系對氣管插管患者UEE事件進行定義、測量、分析、改進、控制，使UEE發(fā)生率明顯降低。規(guī)范操作規(guī)程：按照護理操作規(guī)定進行實時吸痰，口腔護理，翻身拍背，避免管道牽拉，加強巡視等。

5.11加強護患溝通 對于插管前意識狀態(tài)較好的患者，應(yīng)加強醫(yī)患溝通，講明插管必要性、可能的不適以及自行拔出的危害性。讓患者有心理準(zhǔn)備。對于插管后或者脫機觀察階段的清醒患者也需積極加強溝通，講明治療的重要性，以爭取患者的配合。

6 小結(jié)

UEX是一種護理意外，同時也是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)，對危重患者可造成嚴(yán)重損害甚至是致命打擊。因此，護理人員應(yīng)充分認識到UEX的危害性以及對醫(yī)療護理質(zhì)量造成的負面影響，從患者、醫(yī)護、管理三方面有針對性的采取干預(yù)措施，三方面需協(xié)調(diào)進行，才能使UEX的發(fā)生率降低，從而提高重癥監(jiān)護患者的護理質(zhì)量，確?；颊叩陌踩?/p>

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編輯/王敏