摘要：目的 觀察舒利迭聯合思力華治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）的臨床療效。方法 選擇確診的AECOPD患者42 例，隨機分為思力華治療組（對照組，n=21）和舒利迭聯合思力華治療組（聯合治療組，n=21）。兩組患者均輔以吸氧、祛痰、靜脈應用抗菌藥物等綜合治療，觀察療效及不良反應。結果 聯合治療組FEV1、FEV1/FVC、FEV1%預計值顯著提高，動脈血氣指標改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。治療3w后聯合治療組的療效明顯好于對照組。結論 聯合使用舒利迭和思力華較單獨使用思力華對AECOPD 患者療效好，肺通氣功能及動脈血氣指標有更明顯的改善作用。

關鍵詞：舒利迭；思力華；慢性阻塞性肺病

COPD的特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。此病患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，目前居全球死亡原因的第4位。我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 漯河醫(yī)學高等?？茖W校附院內科2009年12月～2013年2月間確診的42例COPD急性加重期患者，男29例，女13例，平均年齡（62.8±3.4）歲，平均病程（12.7±5.1）年。病例均符合AECOPD的診斷標準[1]。除外合并呼衰需要機械通氣支持、支氣管哮喘、合并其它嚴重的身心疾病、近兩周內全身使用過糖皮質激素、對本研究的藥物有禁忌證的患者。兩組資料在年齡、性別構成比、第1s用力呼氣量（FEV1）方面無顯著性差異。

1.2 方法 按數字表法把42例隨機分為噻托溴銨（思力華）治療組（對照組，n=21）和沙美特羅替卡松（舒利迭）聯合噻托溴銨治療組（聯合治療組，n=21）。所有患者家屬都代簽了醫(yī)療知情同意書.對照組給予噻托溴銨吸入，1次/d，每次吸入1粒膠囊。聯合治療組在對照組的基礎上加用沙美特羅替卡松，經口吸入，一次1吸（沙美特羅50μg和丙酸氟替卡松100μg）。所有病例均根據臨床情況給予抗菌藥物、化痰等常規(guī)治療。治療3w后，觀察記錄相關療效及肺通氣功能等指標。

1.3療效判定標準 ①療效判斷：對患者臨床療效進行評估。控制：治療后與治療前相比，偶咳嗽咳痰，無呼吸困難；顯效：咳嗽、咳痰、氣短或喘息等癥狀減輕，肺部體征如干、濕啰音明顯減少或者消失，血液分析白細胞明顯下降或正常；有效：上述癥狀有減輕，但仍有呼吸困難；無效：癥狀、體征無明顯改善甚至加重惡化，血白細胞無變化或升高。

1.4統(tǒng)計學方法 采用JMTJFX14.0版醫(yī)學統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，組間比較用t檢驗。計數資料：兩組無序分類變量間的比較，用χ2檢驗；兩組等級資料的療效比較采用秩和檢驗。以<0.05為顯著性檢驗水準，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療后經3w隨訪觀察 經秩和檢驗，U=2.0802，P=0.0375<0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，兩種治療方法對患者的療效不同，聯合治療組患者的療效明顯好于對照組（見表1）。

2.2 兩組治療前后肺功能指標比較 兩組治療前肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3w后，兩組的肺功能指標均明顯改善（P<0.05），聯合治療組第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1s用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）、第1s用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%預計值）有顯著提高（P<0.05），見表2。

2.3兩組治療前后動脈血氣分析指標比較 兩組治療前動脈血氣分析指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療3w后，兩組的動脈血氣分析指標均明顯改善（P<0.05），兩組比較動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）有顯著性差異。聯合治療組動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）有顯著提高（見表3）。

2.4不良反應 聯合治療組不良反應主要為輕微的口干，發(fā)生4例，聲嘶3例；對照組口干3例，聲嘶2例。三組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。各組均無因不良反應而提前終止研究或出現嚴重不良反應者。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限為特征的疾病，氣流受限持續(xù)存在，呈漸進性發(fā)展，而肺通氣功能進行性下降。其發(fā)病機制是以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有上皮細胞、肺泡巨噬細胞、中性粒細胞等炎性細胞增多。目前上市的藥物還不能阻止肺功能的持續(xù)惡化，但多數能減輕癥狀、減少并發(fā)癥、延緩肺功能下降的速率，改善運動耐力，并提高生活質量。COPD急性加重患者吸入沙美特羅氟替卡松能起到互補作用，能減輕患者的癥狀，其肺通氣功能得以改善?；颊邭獾姥装Y反應增強使臨床癥狀加重增多，減輕氣道炎癥是緩解其癥狀的關鍵[2]。長效β2受體激動劑可抑制氣道平滑肌細胞的增殖和某些炎性介質的釋放，以及中性粒細胞的激活從而起到抗炎作用。沙美特羅通過選擇性激動氣道β2受體發(fā)揮舒張支氣管的作用。氟替卡松能抑制多種炎性因子的生成和炎性細胞的活化，可減輕氣道炎癥。沙美特羅同時能加快糖皮質激素受體移位，促進敏感基因的轉錄，從而增強抗炎活性，有助于減少糖皮質激素的用量而減少其帶來的相關風險[3]。本研究觀察到中等劑量沙美特羅氟替卡松治療2w后肺通氣功能較治療前有明顯改善（P<0.05）提示β2受體激動劑與糖皮質激素可達到協(xié)同增效的作用。噻托溴銨是一種新型的長效抗膽堿能藥物。噻托溴銨與M1、M3受體的解離速度要比異丙托溴銨慢100多倍。噻托溴銨能更快地與M2受體分離，減輕M2受體興奮對支氣管舒張的負面效應[4]。噻托溴銨可抑制上皮細胞釋放羥基花生四烯酸、抑制肺泡巨噬細胞釋放中性粒細胞和嗜酸性粒細胞趨化活性物質，具有一定抗炎作用。噻托溴銨還能減少氣道分泌物。通過減少黏液分泌，使痰量減少，咳嗽、咳痰減輕[5]。比較舒利迭聯合思力華、舒利迭單用和思力華單用在中、重度慢阻肺患者肺功能方面的改善情況，結果顯示聯合用藥組的氣道順應性、第一秒用力呼氣容積均優(yōu)于另外兩組[5]。本研究結果顯示，使用沙美特羅氟替卡松聯合噻托溴銨的患者動脈血氣指標顯著改善，PaCO2較治療前下降，PaO2較治療前升高，肺通氣功能得到改善，FEVl、FEVl/FVC及FEVl%預計值顯著提高，且聯合治療組治療后較單一治療組治療后各指標改善顯著，并未發(fā)現明顯副作用，與相關研究結論基本一致。治療3w后聯合治療組的臨床療效明顯好于對照組。

綜上，沙美特羅氟替卡松聯合噻托溴銨對AECOPD患者有良好的療效，值得臨床推廣。

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編輯/王敏