摘要：吳昆侖教授長期從事中醫(yī)婦科臨床及科研教學工作，對中醫(yī)藥治療婦科病具有獨特的認識及深厚的經(jīng)驗，具有較好的臨床治療效果，現(xiàn)將吳昆侖教授治療絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗進行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)前后諸證；絕經(jīng)；經(jīng)驗

絕經(jīng)是每位婦女必經(jīng)的生理過程，是女性走向衰老的標志，但由于女性在絕經(jīng)前后會出現(xiàn)生理及心理的改變，并且因體質(zhì)、社會環(huán)境、精神因素、產(chǎn)育、營養(yǎng)等方面不同因素的影響，會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，如月經(jīng)紊亂、潮熱汗出、心悸、睡眠障礙、乏力、情緒改變、記憶力下降等，屬于中醫(yī)絕經(jīng)前后諸證范疇，又稱為更年期綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征，為臨床常見病、多發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為此病由于卵巢功能減退，垂體功能亢進，分泌過多的促性腺激素，引起植物神經(jīng)功能紊亂造成的，主要通過補充雌激素，從而很好改善臨床癥狀，但使用性激素可增加癌癥、冠心病、中風等發(fā)病率的風險性[1]，臨床使用具有局限性。而中醫(yī)通過辨證論治這一特色，對本病具有良好的臨床效果，亦無毒副作用，因此在臨床治療中被廣泛認可[2]。中醫(yī)認為此病主要由于腎氣不足，天癸衰退，以致陰陽平衡失調(diào)造成，治療主要通過補腎、調(diào)整陰陽為主要方法。

1病因病機

吳昆侖教授認為絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生主要取決于婦女特殊的生理結(jié)構(gòu)。中醫(yī)古籍中最早由內(nèi)經(jīng)中提出關(guān)于絕經(jīng)的機理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》曰：\"二七而天癸至，太沖脈盛，月事以下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子\"。先天之精由父母遺傳而來，藏于腎，先天之精生天癸，人之腎氣發(fā)育充盛，則天癸成熟，女子月經(jīng)來潮，并具有生育能力。女子經(jīng)過經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，腎氣逐漸衰退，天癸將竭，任脈虛衰，太沖脈不足，導致精血不足，出現(xiàn)機體陰陽平衡失調(diào)，平素體質(zhì)不同，出現(xiàn)腎陰不足、陽失潛藏，或腎陽虛衰、經(jīng)脈失于溫養(yǎng)等腎陰、腎陽偏勝偏衰的現(xiàn)象，婦女經(jīng)過正當經(jīng)斷之年，從而導致臟腑功能失常，故腎虛是致病之本。明確提出腎與婦女的月經(jīng)、生殖和衰老有密切的關(guān)系，這是最早提出關(guān)于絕經(jīng)的病機。這也是后世醫(yī)家治療此病的主要理論依據(jù)。而在內(nèi)經(jīng)之后的中醫(yī)古籍中很少涉及關(guān)于絕經(jīng)的描述，未見獨立的病名記載，亦無相關(guān)的傳統(tǒng)辨證證型分類，其臨床表現(xiàn)散見于\"臟躁\"、\"年老血崩\"、\"百合病\"、\"郁證\"、\"不寐\"等病證的條文論述當中。明代《景岳全書·婦人規(guī)》中曰：\"婦人于四旬外經(jīng)期將斷之年， ……當此之際，最易防察。漸見阻隔經(jīng)期不至者，若氣血平和，素無他疾，此因漸止而然，無足慮也，若素多憂郁不調(diào)之患，而見過期阻隔，便有崩決之兆\"。指出此期，因腎氣漸衰，沖任脈虛，天癸將絕，若婦女稟賦虛弱，不能耐受這一過渡期的生理變化，則必然會導致諸多疾病之發(fā)生，因而此期是疾病的高發(fā)階段，需要重視。《傅青主女科》提到：\"夫人至五十歲之外，天癸匱乏，原易閉關(guān)壽寨，不宜出陣戰(zhàn)爭，茍或適與不適，草草了事，尚不致腎火大動，倘與酣浪戰(zhàn)機如少年之好合鮮，血室大開，崩決而墜矣\"。其中設(shè)有\(zhòng)"年老血崩\"這一專節(jié)，形象的描繪出此期婦女有月經(jīng)紊亂的鮮明特點。歷代醫(yī)家對婦女經(jīng)斷前后的月經(jīng)改變關(guān)注較多，闡述較多，而對潮熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸乏力、失眠健忘等癥狀少有詳細論述。隨著醫(yī)學的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對本病認識逐漸豐富，從臨床總結(jié)不同辨證分型[3]。

吳教授認為由于婦女社會地位的改變及人類壽命的延長，導致絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病率增高，臨床就診率增加，使得臨床醫(yī)生更關(guān)注圍絕經(jīng)期婦女的健康問題。本病的發(fā)生與工作、社會壓力、經(jīng)濟情況、夫妻關(guān)系、性格特點、教育程度等因素有關(guān)[4]。同時，因各種婦科疾病導致子宮全切或卵巢切除會導致絕經(jīng)前后諸證發(fā)病年齡提早，而且癥狀更明顯[5]。吳教授從多年的臨床觀察中得出絕經(jīng)前后諸證的病因主要以腎虛為主，但因個人體質(zhì)不同，會出現(xiàn)腎陰虛、腎陽虛或腎陰陽兩虛的不同癥候。腎有貯藏人體精氣的作用。腎中精氣的盛衰，決定著人的生長、發(fā)育與生殖的盛衰。本病雖以腎虛為主，但在中醫(yī)五行當中，五行相生相克，腎臟功能失調(diào)亦會影響其它臟腑功能。當出現(xiàn)腎陽虛時，腎水不能上交于心，不能資助心陰以涵養(yǎng)心陽，使心火偏亢，耗傷氣血，出現(xiàn)心腎不交；偏于陰虛則會出現(xiàn)心煩不寐、心悸、健忘、腰膝酸軟等表現(xiàn)；偏于陽虛則會出現(xiàn)心悸怔忡、短氣、形寒肢冷、水腫等表現(xiàn)。肝腎同源主要表現(xiàn)在精血同源、精血互生的關(guān)系，陰精虧虛，導致肝陰不足，肝藏血不足，肝陽偏亢，出現(xiàn)情緒異常，如煩躁易怒，郁郁寡歡等。腎陽不足，命門火衰，脾陽失去溫煦，可使脾腎陽虛。因此，本病的發(fā)生還與肝、脾、心及氣血、沖任有關(guān)。根據(jù)中醫(yī)治病必求于本的思想，治療以滋陰補腎為主，同時兼顧相關(guān)臟腑，

2治療大法

2.1辨證論治 吳師認為腎陰虛是本病發(fā)病的主要病因，而女性陰虛質(zhì)在45～54歲會出現(xiàn)一個峰值[6]，總以腎陰虛為主，但陰可損及陽而致陰陽俱虛。因此，治療以滋陰補腎為主，調(diào)整陰陽平衡。以經(jīng)方六味地黃丸加二至丸加減治療（生地黃、茯苓、澤瀉、山藥、山茱萸、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、黃精、桑葚子、菟絲子、太子參）。方中以生地黃養(yǎng)陰清熱；山萸肉養(yǎng)肝澀精、淮山藥補脾固精；丹皮、茯苓、澤瀉清熱涼血、退虛熱；女貞子、旱蓮草補肝腎、養(yǎng)血澀精又斂汗；黃精、菟絲子、桑椹子益肝腎而補精。并且現(xiàn)代藥理學研究證實，女貞子、墨旱蓮、菟絲子等藥物具有雌激素樣活性，同時有抗氧化、抗衰老作用。又太子參、淮山藥、茯苓并用健脾和中以滋精血化生之源，諸藥合用，共奏滋先天、養(yǎng)后天之效，使陰血得充、沖任得養(yǎng)，虛熱得清，諸癥自平。

2.2 隨癥加減 由于臨床病癥變化多端，隨癥加減是中醫(yī)特色，因此通過調(diào)整藥物，掌握主次，以達到最佳治療效果。偏腎陽虛者可加入仙茅、仙靈脾、巴戟天等以溫補腎陽，以求陰中求陽；失眠健忘者可加入合歡皮、夜交藤、酸棗仁以養(yǎng)血安神或加入交泰丸以交通心腎；肝氣郁結(jié)者，可加入香附、陳香櫞、木香、郁金等疏肝理氣；汗多者，加浮小麥、麻黃根、五味子、苧麻根以滋陰斂汗；關(guān)節(jié)僵直不舒者，加入獨活、伸筋草、透骨草等以舒經(jīng)活絡(luò)；疲乏無力者，加入黃芪、仙鶴草等益氣補虛藥物。

2.3注重生活調(diào)攝 當婦女處于絕經(jīng)年齡時期，首先出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，部分人感覺自己即將衰老，不能接受這一自然的生理現(xiàn)象，出現(xiàn)精神上焦慮緊張，加重病情；有些人由于家庭及事業(yè)的問題，情緒出現(xiàn)異常。吳師認為對患者除了藥物治療外，進行適當心理疏導非常必要，讓患者充分認識到這是一自然的生理現(xiàn)象，無需過分緊張焦慮，增加思想負擔。家人亦需配合，照顧此期特殊的生理狀況?；颊咂綍r要注意情緒及生活方式調(diào)節(jié)[7]，避免卵巢早衰，過早出現(xiàn)絕經(jīng)前后諸證癥狀。同時要有規(guī)律的生活，合理飲食，進行適當?shù)捏w育鍛煉，增強自我調(diào)控能力及抵抗疾病能力。

3典型病例

病例1：蔡某，女，46歲。2012年11月19日初診。月經(jīng)紊亂6個月，前后不定期，10個月至今月經(jīng)未行，陣發(fā)性潮熱汗出，緊張時明顯，手腳心熱，心煩急躁，情緒容易激動，腹痛時作，納食可，大便正常，舌紅少苔，脈小弦。既往無高血壓、糖尿病。B超示子宮前位，大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約11mm，子宮及雙附件未見明顯異常。吳師認為此為腎虛肝郁兼有血瘀之象，擬養(yǎng)陰益腎、疏肝理氣、化瘀通經(jīng)法。方取六味地黃丸加二至丸加減，處方：生地黃18g，山茱萸9g，淮山藥15g，澤瀉12g，牡丹皮9g，茯苓15g，女貞子10g，墨旱蓮18g，制黃精15g，菟絲子30g，制香附12g，郁金20g，當歸10g，赤芍15g，川芎9g，川牛膝9g，處方7付，水煎服，1劑/d，水煎400ml，分2次服。囑患者注意情緒調(diào)節(jié)，避免過度焦慮緊張，適當鍛煉身體，增強抵抗力。

二診（2012年12月4日）：服藥2d后月經(jīng)至，行經(jīng)10d方盡，月經(jīng)量少，色偏暗，有血塊，小腹疼痛減輕，仍有潮熱汗出，緊張時明顯，情緒較前好轉(zhuǎn)，手腳心熱，心煩，納食可，二便正常，舌尖紅苔薄白，脈弦細。續(xù)守原方，去郁金，改生地20，加炒白芍9g，處方14付。服法同前，注意調(diào)節(jié)情緒及生活方式。

三診（2013年1月8號）：服藥后本次月經(jīng)經(jīng)行量較前增多，基本正常，色紅，無腹痛，陣發(fā)性潮熱汗出減輕，情緒較前平穩(wěn)，手足心熱減輕，由于工作勞累易疲勞，納食可，但飲食不規(guī)律，大便偏干，舌紅苔薄白，脈弦力弱。續(xù)守上方，加火麻仁20，黨參15g，炙黃芪20g。處方10付，服法同前。停藥后隨訪2個月患者諸證平，月經(jīng)正常，無不適主訴。

按：患者經(jīng)過經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳等耗傷陰血，近七七之年，當屬經(jīng)斷之年，月經(jīng)紊亂。腎陰虧虛，天癸漸竭，沖任失養(yǎng)，不能正常行經(jīng)，出現(xiàn)月經(jīng)過期不至，腹痛時作。腎陰不足，故五心煩熱，陣發(fā)性潮熱汗出；由于肝腎同源，陰精虧虛，導致肝陰血不足，肝陽偏亢，出現(xiàn)心煩急躁，情緒容易激動。腎虛肝郁，氣機不暢，經(jīng)血瘀滯，故小腹作痛。治療當滋養(yǎng)腎陰，佐以疏肝理氣之品，同時加入活血痛經(jīng)之藥，使患者經(jīng)行正常，瘀去新血自生則諸證可愈。因此治療以補腎為主，方用六味地黃丸以補先天之本，女貞子、墨旱蓮、制黃精、菟絲子亦為增強其補腎作用，制香附、郁金疏肝理氣，當歸、赤芍、川牛膝、川芎活血化瘀，且當歸有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效；川牛膝可引氣血下行，使月經(jīng)如期而至。

病例2：倪某，女，49歲。2012年12月27日初診，月經(jīng)紊亂1年，2個月行經(jīng)1次，8個月行經(jīng)1次，至今月經(jīng)未行，平時月經(jīng)色暗，量不多，自覺烘熱陣作，伴出汗，汗多，急躁易怒，情緒容易激動，口干咽干，喜涼飲，手腳心熱，納食可，睡眠不安，多夢，無腹痛，二便正常，舌質(zhì)紫暗，苔薄白微黃，脈弦細。既往無高血壓、糖尿病病史。B超示子宮及雙附件未見明顯異常。吳師認為此為陰虛有熱兼有瘀血之象，擬養(yǎng)陰降火、活血化瘀法。方取知柏地黃丸加桃紅四物湯加減，處方：知母9g，炒黃柏9g，生地15g，山萸肉9g，淮山藥15g，茯苓15g，澤瀉15g，牡丹皮12g，制黃精15g，菟絲子30g，桃仁15g，紅花12g，川芎9g，川牛膝9g，赤芍15g，當歸9g，留行子18g，路路通18g，益母草30g，制香附15g，處方7付，水煎服，1劑/d，水煎400ml，分2次服。囑患者注意放松心情，調(diào)暢情志，鍛煉身體以增強抵抗力。

二診（2013年1月4日）：服藥后月經(jīng)仍未至，自覺烘熱減輕，汗出較前減輕，手腳心熱減輕，仍心煩易怒，脾氣急躁，口干尚可，納食可，睡眠多夢，大便2～3次/d，可成型，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細。續(xù)守原方，改紅花9g，加郁金18g，柴胡6g，處方14付。服法同前，注意調(diào)節(jié)情緒。

三診（2013年2月4號）：服藥后1月21日月經(jīng)至，行經(jīng)4d，量不多，行經(jīng)初期月經(jīng)色暗，之后月經(jīng)色紅，白帶不多，無腹痛，略有腰酸，情緒較前好轉(zhuǎn)，納食可，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦。續(xù)守原方，去路路通、留行子，改益母草15g，桃仁12g，赤芍12g，澤瀉20g。處方14付，服法同前。服藥后患者自覺諸證平，自行停藥。停藥后隨訪3個月，患者月經(jīng)未行，無明顯不適。

按：患者正值經(jīng)斷之年，腎氣逐漸耗損，素體陰虛，此期則出現(xiàn)腎陰虧虛，陽失潛藏之證。腎陰虧虛，陰虛則熱，內(nèi)熱煎灼耗傷津液，血稠難流，可致血瘀，瘀血可致臟腑氣血不和，陰陽失調(diào)。久病亦可導致瘀血，如素體即有瘀血之象，可致新血不生，臟腑化精乏源，虛損癥狀加重。腎水不足以涵養(yǎng)肝木，易致肝陽上亢，情緒不暢。因此治療以滋陰養(yǎng)活為主，兼以活血化瘀之品，少佐疏肝理氣藥物以調(diào)達氣機。方用知柏地黃丸為主，加黃精、菟絲子滋補腎陰，桃仁、紅花、川芎、川牛膝、赤芍、當歸活血化瘀，使瘀去新血生，路路通、留行子、益母草活血通經(jīng)，香附疏肝理氣。諸藥和用，邪去正安。

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編輯/申磊