肝臟是葡萄糖代謝的重要器官， 對(duì)維持血糖水平的相對(duì)穩(wěn)定起著重要作用。當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)， 可影響糖代謝。N aunyn等首次提出肝源性糖尿?。?hepatogenous diabetes，HD）， 即繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病[1]。臨床表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量減低為特征。其屬于2 型糖尿病但又有自身的特點(diǎn)。由于我國慢性肝炎、肝硬化的發(fā)病率較高，肝源性糖尿病并不少見，但仍未得到充分認(rèn)識(shí)和重視?，F(xiàn)就其發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

包括以下幾種因素。

1.1胰島素抵抗 是指胰島素的分泌在正常水平時(shí)刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)減弱， 或是靶細(xì)胞維持?jǐn)z取、利用葡萄糖的正常生理效應(yīng)需要胰島素量增加， 并且常與高胰島素血癥并存。其相關(guān)因素有：①胰島素受體減少及活性降低 胰島素水平的增高可引起外周組織如肝細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞胰島素受體數(shù)目減少、親和力下降，從而造成胰島素抵抗；②胰島素自身缺陷 肝硬化合并糖尿病的患者常有胰島組織的改變， 病理表現(xiàn)為胰島肥大，細(xì)胞和細(xì)胞增生；③胰島素拮抗物質(zhì)水平升高 胰高血糖素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、游離脂肪酸等胰島素拮抗物質(zhì)增多，促進(jìn)外周組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗[2，3]；④體液因子的作用 肝臟可產(chǎn)生類胰島素樣生長因子（IGF）， 其中IGF-I能抑制GH和胰島素分泌，降低高胰島素血癥，提高胰島素及胰島素受體后敏感性。肝硬化患者IGF缺乏，引起糖代謝異常。

1.2胰島素分泌代謝及分泌障礙 胰島素清除減少，引起肝內(nèi)谷胱甘肽- 胰島素轉(zhuǎn)氫酶和胰島素酶活性降低，使胰島素滅活減少；有研究顯示，肝源性糖尿病患者各時(shí)段胰島素及C 肽分泌水平均高于原發(fā)性糖尿病患者，這可能與慢性肝病時(shí)肝臟對(duì)胰島素的滅活減少，同時(shí)伴側(cè)支循環(huán)時(shí)部分胰島素可繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少有關(guān)[4]。

1.3肝酶活性降低 肝病引起參與糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，使肝糖原合成降低，導(dǎo)致肝及外周周圍組織攝取和氧化糖的能力下降，以致餐后血糖增高。

1.4門腔靜脈分流，使肝臟對(duì)胰島素的拮抗物如胰高糖素、生長激素的滅活減弱，最終導(dǎo)致血糖升高。

1.5環(huán)境及營養(yǎng)因素 長期缺乏營養(yǎng)可使胰島細(xì)胞變性，而長期攝入大量糖分也可刺激胰島細(xì)胞，使其枯竭。肝硬化患者在血鉀正常時(shí)常已有缺鉀，也可伴有缺鋅，二者均影響葡萄糖代謝[5]。

2 診斷

目前對(duì)于HD 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 診斷要點(diǎn)如下：①糖尿病發(fā)生前有明確的肝病病史， 亦可與肝病同時(shí)發(fā)生；②既往史及家族史常無糖尿病，常表現(xiàn)為沒有或者輕度的糖尿病癥狀， 多無糖尿病的常見并發(fā)癥；③有肝功能損害的臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)異常；④符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：OGTT結(jié)果顯示空腹血糖輕度升高或正常， 而餐后2h血糖11.1mmol/L，可確診糖尿??；空腹血糖>7.0mmol/L而餐后2h血糖<11.1mmol/L，診斷為糖耐量減低；對(duì)于不能行OGTT的患者應(yīng)經(jīng)常測定空腹及餐后血糖[6]；⑤胰島素釋放實(shí)驗(yàn)顯示空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或延遲，血清C肽釋放實(shí)驗(yàn)正?；蛳陆?， C肽與胰島素的比值可下降；⑥血糖和糖耐量的變化與肝功能的具相關(guān)性；⑦排除原發(fā)性糖尿病及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病引起的繼發(fā)性糖尿病。

有研究提出糖化血清白蛋白（glycosylated albumin，GA）、糖化血紅蛋白（g lycosylated hemoglobin， HbA1c）在慢性肝病中的作用，認(rèn)為（ GA/3 + HbA1c）/2是評(píng)估慢性肝病患者糖代謝較好的指標(biāo)。

3 治療

肝源性糖尿病的降糖治療因人而異，要在治療原發(fā)肝病的同時(shí)控制血糖。針對(duì)糖尿病的治療有以下幾點(diǎn)。

3.1合理膳食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 臨床上，肝病的治療一般需要高熱量，而補(bǔ)充過多的糖分對(duì)肝源性糖尿病患者來說更易加重病情，故應(yīng)少食含糖分較多的食物，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物，控制碳水化合物的攝入，同時(shí)可補(bǔ)充支鏈氨基酸及微量元素。

3.2積極治療肝病 對(duì)于肝炎及肝硬化患者應(yīng)積極進(jìn)行保肝治療，使肝功能恢復(fù)正常，也可使肝源性糖尿病有所好轉(zhuǎn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒對(duì)肝病患者可直接引起胰島素抵抗，其作用超過纖維化的影響，故對(duì)乙型、丙型肝炎病毒引起的肝病還要進(jìn)行抗病毒治療。

3.3盡量不用口服降糖藥 盡可能避免應(yīng)用促胰島素分泌劑，如磺脲類降糖藥物，因此類藥物可直接刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素，加劇內(nèi)源性高胰島素血癥，可導(dǎo)致低血糖、肝功異常、體重增加等，尤其終末期肝病患者更應(yīng)慎用。

3.4胰島素治療 胰島素治療是控制高血糖的重要手段。血糖明顯增高的患者應(yīng)盡早使用胰島素， 因肝糖原儲(chǔ)備障礙，血糖波動(dòng)大，胰島素用量較一般糖尿病患者用量大，易發(fā)生低血糖，故盡量使用短效人胰島素， 宜選用短效胰島素或速效胰島素類似物以控制餐后血糖[7]。

3.5有學(xué)者提出可給予IGF- 或重組人生長激素（ rhGH）來治療糖尿病。研究表明外源性GH可以明顯改善肝硬化患者GH抵抗現(xiàn)象和胰島素抵抗現(xiàn)象。

3.6針對(duì)于胰島素治療無效的難治病例，可否行胰腺移植、胰島細(xì)胞移植或是肝移植也需進(jìn)一步研究 。

4 預(yù)后

肝源性糖尿病的預(yù)后涉及多個(gè)方面。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、飲酒、血糖水平、血清總膽紅素水平、并發(fā)癥的數(shù)目與患者的預(yù)后有關(guān)。Donadon 等研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病是原發(fā)性肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而胰島素的應(yīng)用又會(huì)增加慢性肝病患者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。這些還需進(jìn)一步證實(shí)?？傊?，肝源性糖尿病患者的早期診斷，早期合理治療，增強(qiáng)免疫力，避免各種刺激因素及防治并發(fā)癥的發(fā)生，均有重要的臨床意義。

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[7]趙飛，王轉(zhuǎn)花.蕎麥生物活性物質(zhì)的研究進(jìn)展[J].食品與藥品，2008，10（1）：58.

編輯/哈濤