摘要：目的 探討尼莫通在腦動(dòng)脈瘤患者行介入手術(shù)治療的麻醉中的應(yīng)用。方法 選擇60例腦動(dòng)脈瘤行介入手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為尼莫通組（A組）和對(duì)照組（B組），每組30例，麻醉誘導(dǎo)氣管插管后，A組泵注尼莫通1 mg/h（按照15 ug/Kg/h），B組以相同的速度泵注0.9%的生理鹽水。測(cè)量頸內(nèi)靜脈血液中MAD（丙二醛）和SOD（超氧化物歧化酶）含量，分別在插管后泵注尼莫通之前T1、介入手術(shù)開始即刻T2、手術(shù)開始后30 min T3、手術(shù)結(jié)束即刻T4、術(shù)后30 min T5五個(gè)時(shí)間段的變化。結(jié)果 在T2、T3、T4、T5時(shí)間段A、B兩組MDA含量和SOD活性均低于T1時(shí)間段（P<0.05），其中SOD活性的A組高于B組（P<0.05），MDA含量的A組明顯低于對(duì)照B組（P<0.05）。結(jié)論 尼莫通在腦動(dòng)脈瘤患者行介入手術(shù)治療的麻醉中，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物損傷從而解除痙攣，可以防治腦出血引起的腦血管痙攣。

關(guān)鍵詞：腦動(dòng)脈瘤；腦痙攣；尼莫通

腦血管病是當(dāng)今導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，其中腦動(dòng)脈腫瘤多發(fā)生于wilLis環(huán)和其它分支，是出血性疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，并發(fā)癥多，死亡率高。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（血管內(nèi)介入手術(shù)）是目前微創(chuàng)治療腦動(dòng)脈瘤安全、可靠的主要方法之一。據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)報(bào)道約75%～85%腦動(dòng)脈瘤破裂出血主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的，早期面臨的主要問題是腦血管痙攣和再出血[1]。早期診斷困難，延誤治療將導(dǎo)致腦組織發(fā)生了不可逆改變。而尼莫通是二氫吡啶類鈣拮抗劑，它能夠阻斷由鈣超載介導(dǎo)的腦缺血連鎖反應(yīng)， 對(duì)抗縮血管物質(zhì)釋放，對(duì)腦血管出血引起的血管痙攣有防治作用。本研究通過(guò)測(cè)量頸內(nèi)靜脈血液中MAD（丙二醛）和SOD（超氧化物歧化酶）含量變化來(lái)證實(shí)這一問題。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇廣西醫(yī)科大學(xué)一附院60例擇期行介入手術(shù)治療的患者，均符合腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡10～70歲，體重40～75 Kg，女性28例，男性32例，排除患者術(shù)前有心、腦、肺、腎等重要器官的嚴(yán)重疾病，隨機(jī)分為尼莫通組（A組）和對(duì)照組（B組），每組30例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 常規(guī)禁食飲，術(shù)前肌注苯巴比妥鈉100 mg，阿托品0.5 mg。誘導(dǎo)氣管插管后，行橈動(dòng)脈穿刺置管及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，逆行置管至頸內(nèi)靜脈球部（約10 cm深，過(guò)深易造成顱內(nèi)感染）。適當(dāng)控制性降壓，麻醉誘導(dǎo)用咪噠唑侖0.05～0.1 mg/Kg，芬太尼1.5～2.0 ug/Kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/Kg，順勢(shì)阿曲庫(kù)銨0.5～0.6 mg/Kg，2%丁卡因喉麻管噴喉，必要時(shí)在插管前30s給予艾司洛爾15～30 mg。插管后接歐美達(dá)麻醉機(jī)控制呼吸，維持用異丙酚血漿靶濃度2.2～2.5 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度2.2～2.5 ng/mL，順勢(shì)阿曲庫(kù)胺按0.2～0.4 mg/Kg/h泵注，EtCO2控制在30～35 mmHg。

1.2.2研究方法 分別測(cè)量A、B組頸內(nèi)靜脈MAD（丙二醛）和SOD（超氧化物歧化酶）各時(shí)間段含量進(jìn)行比較。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 19.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05作為顯著性差異界限。

2結(jié)果

兩組腦動(dòng)脈瘤患者的年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液和麻醉用藥均無(wú)顯著差異。兩組各有兩例誘導(dǎo)后低血壓，均給予麻黃素處理。MDA含量和SOD活性在T2、T3、T4、T5時(shí)間段兩組均低于T1時(shí)間段（P<0.05），其中SOD活性的A組高于B組（P<0.05），MDA含量的A組明顯低于對(duì)照B組（P<0.05），見表1、表2。

3討論

腦動(dòng)脈瘤的內(nèi)科患者易形成血腫、血栓而缺血，是缺血性疾病，術(shù)中麻醉管理血壓如果過(guò)低，容易導(dǎo)致腦供血不足而缺血缺氧，血壓稍高就會(huì)使靜脈擴(kuò)張?jiān)龃笱?；外科腦動(dòng)脈瘤患者則是出血性疾病，術(shù)中麻醉管理中血壓過(guò)高會(huì)增大出血量，如果血壓較低，當(dāng)<60 mmHg時(shí)，腦部供血雖然正常，但是腎功能會(huì)下降，甚至導(dǎo)致無(wú)尿腎損傷[2]。

持續(xù)高血壓，可致腦血管的形態(tài)和功能發(fā)生改變， 小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞的壞死，纖維蛋白變性，當(dāng)血壓高于血管壁最大收縮力時(shí)形成小囊泡微動(dòng)脈瘤[3-4]，突然再次壓力較高或者手術(shù)刺激時(shí)就會(huì)引起動(dòng)脈瘤破裂出血。血液進(jìn)入引起蛛網(wǎng)膜下腔后，誘發(fā)血液中釋放5-HT、兒茶酚胺、PG、鈣超載，并抑制一氧化氮等內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑的生成，其降解的氧自由基可引起脂質(zhì)過(guò)氧化，刺激血管平滑肌收縮，引起炎癥反應(yīng)、激活免疫反應(yīng)和細(xì)胞因子作用會(huì)使血管痙攣加重[5]。而且早期血管壁收縮是可逆性的，后期就可能出現(xiàn)增生、壞死，導(dǎo)致管壁肥厚、管腔狹窄。所以要積極預(yù)防并治療蛛網(wǎng)膜下腔出血。

丙二醛（MDA）[6]是一種自由基，它是有生物體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的毒性最大的脂質(zhì)過(guò)氧化物，它在體內(nèi)的含量反映脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)程度，也間接反映出細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度，常作為組織過(guò)氧化物檢測(cè)的生物學(xué)指標(biāo)[7]。從該研究中表二看出：泵注尼莫通后MDA的含量明顯下降，且尼莫通組低于對(duì)照生理鹽水組，由于尼莫通是二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，親脂性，易于透過(guò)血腦屏障，選擇性作用于腦血管，擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，抑制血管平滑肌收縮，解除腦血管痙攣。還會(huì)對(duì)抗縮血管物質(zhì)，抑制5-HT、兒茶酚胺、PG等物質(zhì)的釋放，從而解除腦血管痙攣。

超氧化物歧化酶（SOD）是機(jī)體清除內(nèi)源性自由基的重要物質(zhì)，超氧陰離子自由基通過(guò)歧化方式被清除，可以保護(hù)腦缺血再灌注損傷過(guò)程中腦血管痙攣[8]。由該研究表2可知：患者泵注尼莫通后A組SOD活性降低，且尼莫通組的活性低于對(duì)照生理鹽水組，可以明顯看出尼莫通能有效抑制鈣通道開放，減少腦細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，從而抑制自由基的產(chǎn)生。當(dāng)自由基的增加時(shí)，腦組織中的抗缺血、抗氧化的應(yīng)激發(fā)揮保護(hù)作用，從而啟動(dòng)應(yīng)激保護(hù)機(jī)制，表現(xiàn)為超氧化物歧化酶（SOD）升高，以對(duì)抗缺血和自由基損傷神經(jīng)元[9]，從而使肢體缺血也參與對(duì)抗腦缺血腦痙攣?zhàn)饔?。尼莫通還可以抑制蛋白酶、脂肪酶的釋放，對(duì)大腦損傷和灌流不足的部位增加灌流，而且高于正常部位，卻又不增加腦代謝。尼莫通對(duì)心肌無(wú)作用或作用小，能顯著地降低蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的缺血性神經(jīng)損傷和死亡率，提高治愈率。

從該研究可以看出，在腦動(dòng)脈瘤患者行介入手術(shù)治療的麻醉中，靜脈給予尼莫通后，血清MDA含量和SOD活性降低，這些自由基損傷代謝產(chǎn)物減少，發(fā)揮抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物損傷的作從而用來(lái)解除痙攣，早期防治達(dá)到保護(hù)腦血管。臨床上研究腦保護(hù)和腦氧供需平衡問題，常用頸內(nèi)靜脈球部血液代替。故本研究說(shuō)明尼莫通在腦動(dòng)脈瘤患者行介入手術(shù)治療的麻醉中，可以防治腦出血引起的腦血管痙攣。

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編輯/肖慧