摘要：目的 研究在不同重力作用節(jié)段手臂支撐姿勢下，嗓音顯微外科手術(shù)模擬的動作特性，優(yōu)化嗓音顯微手術(shù)術(shù)者的手臂支撐方案。方法 選取7名右利手操作者，分別采用四種姿勢在顯微鏡下完成垂直剪切動作，分別對從動手和主動手進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，對動作特性參數(shù)進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果 前臂支撐姿勢穩(wěn)定性更好；而在主動手控制方面，肘部支撐姿勢要優(yōu)于其他姿勢。結(jié)論 在進(jìn)行模擬嗓音外科垂直剪切動作時，需要綜合考慮重力作用和手腕靈活性對動作控制的影響以選擇適當(dāng)?shù)氖直壑畏桨浮?/p>

關(guān)鍵詞：嗓音顯微手術(shù)；手臂支撐；動作穩(wěn)定性

嗓音顯微手術(shù)結(jié)合了顯微手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)，具有如下特點(diǎn)：①手術(shù)操作空間狹?。翰僮餍g(shù)野面積不超過5cm2，操作深度以毫米為計(jì)，需要術(shù)者具有很強(qiáng)的控制器械能力。②操作力臂長：在嗓音顯微外科操作中，有接近30cm力臂（器械的長度），且手術(shù)野位于操作者視野的前下方，術(shù)者需要向前伸展上肢進(jìn)行手術(shù)[1]。因而，嗓音顯微手術(shù)醫(yī)生常使用專用的手術(shù)座椅對肘部、前臂或者整個前臂包括手部進(jìn)行支撐[2]。本研究旨在比較這三種不同姿勢下，手術(shù)動作特性的穩(wěn)定性，以選擇最優(yōu)的手臂支撐方案。

1資料與方法

1.1喉嗓音顯微外科手術(shù)模擬動作示蹤工作站[3] 該工作站（Ascension tech Ltd，Burlington，VT ， USA）由美國威斯康辛大學(xué)醫(yī)學(xué)院喉嗓音醫(yī)學(xué)研究中心研制開發(fā)，由三個部分組成：喉切割支架、站立式顯微鏡（OPML-H，ZEISS，Germany）及microBIRD動作追蹤系統(tǒng)（Aseensionteeh Ltd， Burlington， VT， USA）。該系統(tǒng)是一套基于弱磁場的空間位置和方向感應(yīng)系統(tǒng)。發(fā)射器發(fā)射電磁波，感應(yīng)器可以計(jì)算該磁場空間任意一點(diǎn)的向量，進(jìn)而計(jì)算出感應(yīng)點(diǎn)相對于發(fā)射器的空間位置和運(yùn)動方向。

1.2受試者 選擇7名操作者（年齡<37歲），3名男性，4名女性，均為右利手，實(shí)驗(yàn)前均經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉系統(tǒng)使用和設(shè)定操作任務(wù)。雙眼糾正視力>1.0，無色盲，無弱視、斜視，運(yùn)動功能正常，無震顫性麻痹及甲狀腺功能異常。

1.3數(shù)據(jù)采集與處理 7名操作者分別采用肘部支撐（見圖1a）、前臂支撐（圖1b）、前臂+手掌尺側(cè)支撐但保持手指靈活（見圖1c）以及上肢無支撐（見圖1d）四種姿勢，在顯微鏡（放大倍數(shù)6×）下用完成垂直剪切任務(wù)。該任務(wù)要求操作者主動手（右手）持顯微剪，從動手（左手）持顯微三角鉗，兩手協(xié)作將特定紙片沿垂直方向剪下。動作數(shù)據(jù)通過microBIRD動作追蹤系統(tǒng)采集，共分為2d：第1d按肘部支撐、前臂支撐、前臂+手掌尺側(cè)支撐順序，各操作3次；第2d按相反順序各操作3次，以抵消肌肉疲勞和學(xué)習(xí)因素的影響。原始數(shù)據(jù)采集后導(dǎo)入自主編程的嗓音外科手術(shù)模擬動作特性分析軟件中，分別對操作者的從動手和主動手在上下（Sx）、左右（Sy）及前后（Sz）空間向量上的穩(wěn)定性參數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

圖1 四種手臂支撐姿勢：

a.肘部支撐；b.前臂支撐；c.前臂+手掌尺側(cè)支撐；d.無支撐

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單側(cè)兩兩t檢驗(yàn)P<0.1及雙側(cè)兩兩t檢驗(yàn)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1從動手（見表1） ①上下穩(wěn)定性（Sx）：前臂支撐優(yōu)于其他三種手臂姿勢，其他三種姿勢間無顯著性差異。②左右穩(wěn)定性（Sy）：前臂支撐優(yōu)于前臂+手部支撐和肘部支撐，其他三種姿勢間無顯著性差異。③前后穩(wěn)定性（Sz）：無支撐優(yōu)于前臂+手部支撐和肘部支撐，其他三種姿勢間無顯著性差異。

2.2主動手（見表2） ①上下穩(wěn)定性（Sx）：四種手臂支撐姿勢間無顯著性差異。②左右穩(wěn)定性（Sy）：肘部支撐優(yōu)于前臂支撐，其他三種姿勢間無顯著性差異。③前后穩(wěn)定性（Sz）：肘部支撐優(yōu)于前臂支撐，其他三種姿勢間無顯著性差異。

注：*、**表示在雙側(cè)兩兩t檢驗(yàn)中二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.1

3討論

顯微鏡下操作的時候，精確性是手術(shù)成功的最重要因素[4]。研究表明，降低術(shù)者手臂的生理性震顫，顯微外科的操作精細(xì)度明顯提高[1]。尤其在高放大倍數(shù)的視野條件下操作長柄器械，手臂支撐還能延緩術(shù)者的運(yùn)動系統(tǒng)疲勞，從而減少了嗓音外科從業(yè)術(shù)者的職業(yè)傷害[5]。

有研究表明[4]，在嗓音顯微外科操作的時候，肩膀無聳起、中性位、上臂呈中性位、和軀干呈20° ～45° 夾角、前臂和軀干呈中性60° ～100° 夾角、腕部曲伸夾角<15°時，是最舒適位。因此，克服重力對手臂進(jìn)行支撐，不僅提高動作控制和精確性，還能延緩骨骼肌肉的疲勞，從而減少職業(yè)損害。

由于垂直剪切是兩手操作和協(xié)調(diào)，并且從動手的運(yùn)動占主導(dǎo)地位，活動范圍較主動手大，而主動手則表現(xiàn)為在左右方向的定位微調(diào)移動。因此本研究中，四種不同重力作用節(jié)段下手的姿勢在進(jìn)行模擬手術(shù)時，前臂支撐姿勢，表現(xiàn)為更好從動手的穩(wěn)定性。而在主動手控制方面，肘部支撐姿勢表現(xiàn)為較好的穩(wěn)定性。該和以往結(jié)果和簡單畫點(diǎn)的研究結(jié)果不同[1]。

腕部關(guān)節(jié)靈活性是人手進(jìn)行靈活操作、精細(xì)控制的最重要的環(huán)節(jié)，尤其在操作復(fù)雜任務(wù)時，影響更為顯著[2]。肘部支撐和無支撐的腕部靈活性最好，但重力負(fù)荷也大；前臂支撐的情況下，腕部靈活性好，但有一定的重力影響；前臂+手支撐腕部靈活性最差，但重力負(fù)荷最小。重力作用和腕部靈活性在不同的任務(wù)中，主導(dǎo)者不盡相同。值得注意的是，本實(shí)驗(yàn)操作任務(wù)時間約40s。短時間內(nèi)，重力導(dǎo)致的肌肉骨骼系統(tǒng)疲勞可能尚未發(fā)生，或者不嚴(yán)重。需要有更長時間的任務(wù)操作，來進(jìn)一步判斷重力作用對動作的影響，綜合考慮重力作用和手腕靈活性對動作控制的影響。

參考文獻(xiàn)：

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[3]T Chen ， K Surrender，A Vamos et al ， A quantitative evaluation of phonomicrosurgical performance using a magnetic motion tracking system[J].Laryngoscope， 2014，（e-published 4 Apr 2014 ）

[4]Zeitels SM. Phonomicrosurgery I： principles and equipment[J].Otolaryngol Clin North Am， 2000， 33（5）：1047-1062.

[5]Statham MM， Sukits AL， Redfern MS，et al. Ergonomic analysis of microlaryngoscopy[J].Laryngoscope， 2010，120（2）： 297-305.編輯/許言