摘要：目的 分析孕產(chǎn)婦產(chǎn)中產(chǎn)后大出血的主要原因，制定對策，科學(xué)防范及治理剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血癥狀，減輕孕產(chǎn)婦病痛，提高孕產(chǎn)婦存活率。方法 選取2013年3月來在我院待產(chǎn)時(shí)術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)大出血癥狀的孕產(chǎn)婦20例，術(shù)中出血16例，術(shù)后出血4例，年齡在24～39歲，平均年齡31歲。初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。對其大出血癥狀展開臨床分析。結(jié)果 造成孕產(chǎn)婦產(chǎn)中產(chǎn)后大出血的主要原因是子宮胎盤附著面感染、胎盤胎膜殘留、子宮復(fù)舊不良等。結(jié)論 科學(xué)樹立防范意識和及時(shí)確定病因，及時(shí)就診是減少產(chǎn)中產(chǎn)后大出血癥狀，提高產(chǎn)婦存活率的主要辦法。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；術(shù)中術(shù)后大出血；防治

1 樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)態(tài)度-預(yù)防為主

西方學(xué)者通過實(shí)踐證明：預(yù)防出血的意義其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越最好的治療。由此可見，樹立科學(xué)的預(yù)防意識是避免剖宮產(chǎn)患者術(shù)中術(shù)后大出血的關(guān)鍵所在。

一方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真履職，對來醫(yī)院就診的每一名孕產(chǎn)婦進(jìn)行周密的風(fēng)險(xiǎn)評估。具體而言：①要做到高危因素識別準(zhǔn)確無誤，可能造成孕產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素主要有：胎盤異常；子宮形態(tài)異常；子宮張力變大，臨床醫(yī)生要注意分辨；②剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素具體有：胎盤殘留、縫合技術(shù)、組織裂傷等。值得注意的是，剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的止血不力或血壓波動(dòng)明顯則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后腹壁血腫、腹腔出血、宮旁血腫等?？傊?，醫(yī)生要認(rèn)真評估每一名患者的大出血危險(xiǎn)因素。

2 采取科學(xué)的醫(yī)學(xué)治療-防治結(jié)合

剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后準(zhǔn)備是一個(gè)有機(jī)的整體，本文將重點(diǎn)截取剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防治措施加以具體闡釋。

2.1術(shù)中出血的防治措施 剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)該在手術(shù)前開展識別高風(fēng)險(xiǎn)因素的工作，而術(shù)中的防范主要應(yīng)早期分辨出血傾向、早進(jìn)行干預(yù)。

2.1.1不同癥狀的應(yīng)對方法

2.1.1.1子宮收縮管理 產(chǎn)婦生產(chǎn)后，醫(yī)生對產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)的子宮收縮管理能有效緩解產(chǎn)婦子宮大出血的癥狀。醫(yī)生要嚴(yán)格遵循處理原則：對于陰道分娩的產(chǎn)婦，在胎兒分娩之后，要立即給予縮宮素；要進(jìn)行合適的子宮按摩；要適當(dāng)牽拉臍帶；對于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，應(yīng)該在此基礎(chǔ)上更加注意，對于張力或是容積偏大的子宮，要保持良好的收縮。在給予藥物時(shí)，宮縮素是一線首選藥物，可以有效預(yù)防出血癥狀。至于用藥劑量，世界范圍標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)而言，濃度是在1000ml液體中加入10～40U。給予藥物的時(shí)間量程也會(huì)根據(jù)輸入液體容量從1～6h不等。而輸入藥量的速度則可能從10U/h～20U/h。

2.1.1.2 胎盤前置和胎盤粘連植入 在此類癥狀中，如何有效輔助胎盤娩出至關(guān)重要。此種情況下，如果貿(mào)然手剝胎盤，會(huì)導(dǎo)致子宮收縮準(zhǔn)備不足，子宮下段胎盤粘連部位剝離面不清晰，造成出血量增大。因此，筆者建議：①盡量在術(shù)前準(zhǔn)備好縮宮素溶液（20～40U加入250ml液體）；②胎兒成功迅速分娩后，靜脈滴注縮宮素10～20U，之后持續(xù)滴入，根據(jù)宮縮情況適時(shí)調(diào)整滴入量，確保子宮收縮狀態(tài)良好；③及時(shí)鉗夾子宮切口以減少子宮切口的出血；④保證手術(shù)視野清晰，遇到粘連緊處，要用血管鉗緊緊貼住子宮內(nèi)壁進(jìn)而分次展開對胎盤粘連處的鉗夾，最后分別切斷；⑤對有活動(dòng)出血的鉗夾區(qū)進(jìn)行分別縫扎；⑥密切關(guān)注子宮收縮狀況，調(diào)整縮宮素量；⑦在手術(shù)后，繼續(xù)靜脈滴注縮宮素6～8h，保證平穩(wěn)度過大出血的關(guān)鍵時(shí)期。

2.1.2止血技術(shù)的注意點(diǎn) 首先，應(yīng)該保證剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中子宮收縮良好；其次，要注意及時(shí)科學(xué)按摩子宮、適度合理運(yùn)用縮宮素。使用縮宮素要特別注意適時(shí)調(diào)整滴入量，明細(xì)藥物所可能引發(fā)的副作用。再次，在對胎盤剝離面進(jìn)行局部縫合時(shí)要把握深度，縫線深度應(yīng)該達(dá)到子宮內(nèi)膜下3～5mm，必要時(shí)可進(jìn)行子宮肌壁的貫穿縫合。此外，要選擇適宜的手術(shù)治療方法，目前而言，外科手術(shù)的B2lynch治療法，子宮動(dòng)脈結(jié)扎法等各有各的適應(yīng)人群，醫(yī)生要注意因地制宜。

2.1.3術(shù)中母體的檢測管理 手術(shù)者在手術(shù)過程中也要積極觀察記錄孕婦的生命體征，特別要注意孕婦創(chuàng)面滲血的情況、孕婦血壓的變化、血塊凝結(jié)狀態(tài)，必要的話，應(yīng)及時(shí)開展凝血功能監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙等并予以糾正，做好阻斷出血最關(guān)鍵的第一步。

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的防治措施 早期出血大多發(fā)生在術(shù)后2～8h內(nèi)，晚期出血多發(fā)生在術(shù)后24h，這均是剖宮產(chǎn)手術(shù)后大出血的危險(xiǎn)時(shí)期，要密切通過產(chǎn)婦的血壓和脈率關(guān)注產(chǎn)婦的子宮收縮情況。其中，脈率和血壓的變化能夠幫助早發(fā)現(xiàn)出血癥狀，脈率/收縮壓（即休克指數(shù)）正常值是0.158，表示血容量正常；若值為1，則大約失血量為800～1200ml；若值大于1，則表示失血量在1200～2000ml左右。

此外，也可以通過超聲了解腹內(nèi)及其子宮的收縮狀態(tài)。如果檢測表明腹腔內(nèi)有出血或血腫存在，則應(yīng)考慮立即實(shí)施開腹手術(shù)，以免延誤病情。總之，剖宮產(chǎn)手術(shù)中，早期和中期、晚期出血的治療方式不盡相同。

3 結(jié)論

剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后大出血事關(guān)產(chǎn)婦和胎兒的生命安全，是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的巨大難題，產(chǎn)科醫(yī)生必然要重視臨床處理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，不斷提升自己的臨床思維能力、改善自己的專業(yè)操作技術(shù)，精益求精。防治時(shí)要特別注意：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的統(tǒng)一性和連貫性，又要注意其差別性和個(gè)性特征；要及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行高危因素識別；及時(shí)控制出血和補(bǔ)充產(chǎn)婦血容量；密切母體監(jiān)控；及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)的異常表現(xiàn)并予以糾正[1-3]；樹立優(yōu)良的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識；科學(xué)決策以求最大限度減少產(chǎn)婦失血量，保護(hù)產(chǎn)婦的生育器官，挽救產(chǎn)婦和胎兒的生命。

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編輯/哈濤