摘要：目的 分析靜脈輸液港在使用中抽不到回血的原因，為臨床中保證靜脈輸液港正常使用提供理論依據(jù)。方法 對我科癌癥患者在使用輸液港過程中抽不到回血的原因進(jìn)行分析。結(jié)果 在117例留置靜脈輸液港患者中，7例發(fā)生抽不到回血現(xiàn)象，發(fā)生率為5.98%。結(jié)論 對于植入靜脈輸液港的患者，應(yīng)做好患者的健康教育工作，與患者共同管理與維護(hù)輸液港。護(hù)士只有熟練掌握輸液港相關(guān)技能，才可以有效減少相關(guān)并發(fā)癥如抽不到回血的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：植入式靜脈輸液港；回血；護(hù)理

植入式靜脈輸液港（簡稱輸液港）是目前臨床常用的一種中心靜脈輸液工具，是一種可以完全植入體內(nèi)的靜脈輸液裝置，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、輸血、血樣采集等[1]。其優(yōu)點是可減少反復(fù)穿刺的痛苦和難度，且具有留置時間長、感染率低，日常生活不受限制，攜帶方便等[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報道，輸液港并發(fā)癥發(fā)生率在0.4%～29%[3，4]，常見并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管異位等。本文就導(dǎo)管抽不出回血進(jìn)行原因分析，以此為出發(fā)點討論輸液港常見并發(fā)癥的護(hù)理對策。

1臨床資料

2013年1月～12月，我科已成功植入輸液港117例，其中男65例，女52例。在使用過程中經(jīng)常會出現(xiàn)反復(fù)抽不到回血的現(xiàn)象，其中1例蝶翼針選擇不當(dāng)，2例插針位置不正確，1例導(dǎo)管末端位置不當(dāng)，1例導(dǎo)管斷裂，1例出現(xiàn)導(dǎo)管血栓性堵塞，1例出現(xiàn)導(dǎo)管機(jī)械性堵塞。

2原因分析及護(hù)理對策

2.1蝶翼針選擇不當(dāng)或插針位置不對 臨床表現(xiàn)：回抽抽不到回血或靜脈推注阻力大，不能輸液。 有1例由于蝶翼針選擇不當(dāng)，2例因插針方法不對導(dǎo)致抽不到回血。

原因：所選擇的蝶翼針太短，插針方法不正確。蝶翼針過短表現(xiàn)為整個針都插入注射座，抽不動也推不動，應(yīng)更換較長針頭的蝶翼針重新插入。蝶翼針穿刺位置不正確應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整穿刺針位置使之進(jìn)入儲液槽。在使用過程中，根據(jù)輸液速度，患者肥胖程度、輸液港埋植皮下深度及輸液港大小選擇不同型號的蝶翼針，在插針過程中如選擇錯誤型號的蝶翼針會導(dǎo)致插入港體過深或過淺，或插到輸液港港體側(cè)壁均抽不到回血[5]。

處理：使用輸液港的護(hù)士一定要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后方可操作，操作者旋轉(zhuǎn)蝶翼針，改變針尖方向再回抽；如還無回血，蝶翼針需拔出，重新找準(zhǔn)輸液座中心位置插入蝶翼針，切忌用力推注，防止導(dǎo)管破裂。由于輸液港底座為塑料材質(zhì)，所以當(dāng)插入蝶翼針時，感覺到底時即可停止進(jìn)針，而不需要將整個蝶翼針都插入注射座（由于注射座根據(jù)患者體質(zhì)的不同，埋在皮下的深淺也不同）。上述1例通過重新選擇蝶翼針，2例調(diào)整輸液港位置后問題得到解決。

2.2輸液港導(dǎo)管的末端位置不當(dāng)，末端貼于患者血管壁上 臨床表現(xiàn)：回抽無回血，靜脈推注無阻力。此情況發(fā)生1例。

原因：輸液港的置入應(yīng)在DSA下進(jìn)行；輸液港導(dǎo)管末端的理想位置確定最好以胸椎為標(biāo)志；輸液港導(dǎo)管末端的理想位置應(yīng)當(dāng)位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，DSA上顯示在T5～T7之間，而非第3肋間。此處血管腔較大，導(dǎo)管尖端易漂浮在上腔靜脈中，不易貼壁，發(fā)生輸液障礙。如導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈過淺，導(dǎo)管尖端貼附在血管壁上或發(fā)生導(dǎo)管異位（如導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈），或在穿刺過程中出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)膜，或?qū)Ч苣┒宋恢貌患?，均可?dǎo)致導(dǎo)管末端形成纖維活瓣結(jié)構(gòu)，使向內(nèi)打開受阻。

處理：在患者力所能及范圍內(nèi)，矚患者改變體位、活動上臂和咳嗽；或者先脈沖方式推注5～10ml生理鹽水再回抽。

2.3導(dǎo)管脫落、斷裂 臨床表現(xiàn)：肩頸部痛、穿刺點處可見漏液、推注不暢、皮下組織有腫脹、延血管走向有痛感.此情況的1例患者用22Ga蝶翼針插針時發(fā)現(xiàn)，插針時未達(dá)注射座底部，回抽困難，只能抽到少許淡粉紅液體，且推注困難，推注液體時泵體注射座皮下隆起，于是改用20Ga Port針插針，插入后回抽仍無回血，已至注射座底部，推注液體時，局部有隆起，拍胸片示\"未見導(dǎo)管\"胸部CT示\"導(dǎo)管脫落\"。

原因：導(dǎo)管通過位于鎖骨和第1肋骨間的鎖骨下靜脈，由于此空間角度過小，導(dǎo)管受到擠壓，劇烈運動或過度活動（患者游泳、打球）。均可引起導(dǎo)管脫落、斷裂。

措施：該上肢減少活動或質(zhì)量管理（尤其運動）；輸液時抬臂，改變體位；輸液時發(fā)生腫、痛等癥狀，立即停止，拍片確定導(dǎo)管位置及受壓情況。囑患者減少活動，安撫患者情緒并放松，與醫(yī)生聯(lián)系安排將斷裂導(dǎo)管取出。此情況的1例患者請介入科會診行手術(shù)取管，1w后在局麻下取出輸液港[6]。

2.4輸液港導(dǎo)管血栓性阻塞 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管輸液緩慢，不能回抽血或輸液泵報警，回抽回血或靜脈推注有阻力，回血很慢或無，輸液不暢，滴速很慢或者漸漸停止。

原因：血栓性又分為腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘。血栓性阻塞可由于平時沒徹底沖洗導(dǎo)管以及外力或靜脈壓的增加引起纖維蛋白的累積，血液反流在導(dǎo)管內(nèi)形成血塊或阻塞港體造成部分或完全阻塞[7]。纖維蛋白鞘形成臨床表現(xiàn)：可分為4級。1級：回抽有較少回血或無回血，靜脈注射和靜脈輸液通暢無阻力，有輕微纖維蛋白鞘形成；2級：回抽無回血，靜脈注射和靜脈輸液有輕微阻力，有纖維蛋白鞘形成；3級：回抽無回血，靜脈注射和靜脈輸液有較大阻力，有較多纖維蛋白鞘形成；4級：回抽無回血，不能進(jìn)行靜脈注射和靜脈輸液，有大量纖維蛋白鞘形成。

處理：分為一線或二線，前者為壓力性沖管，血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓，后者為取管。壓力性沖管以10ml注射器為最佳。因其沖管壓力和容量間能取得較好平衡，用血栓溶解酶溶解時，以尿激酶或組織源性纖溶酶應(yīng)用最多。

纖維蛋白鞘形成當(dāng)有發(fā)現(xiàn)1級時，需增加生理鹽水沖洗導(dǎo)管的頻率。如不行，需獲得醫(yī)囑，使用尿激酶等纖維蛋白溶解劑處理，達(dá)到再通。具體方法如下：使用1：5000單位的尿激酶溶液推注1～2ml，停留20～30min后，再進(jìn)行回抽，如見到回血，應(yīng)先棄置3～5ml，然后用20～40ml澄清生理鹽水脈沖沖管。如回抽還無回血，可再注入1～2ml，停留20～30min，反復(fù)2～3次。如還無回血，應(yīng)再去拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置是否在上腔靜脈。如導(dǎo)管位置正確，仍無回血，可使用20ml注射器以脈沖方式推注20～40ml生理鹽水，詢問患者是否有注射座局部疼痛或其他不適，還應(yīng)觀察患者注射座局部皮膚有無隆起，有無皮下滲液。若一切都正常，患者無不適感，可進(jìn)行靜脈輸液和靜脈注射，隨時詢問患者情況。靜脈導(dǎo)管頭端開口處形成纖維蛋白沉積物，可用生理鹽水反復(fù)沖洗或用濃度為500U/ml尿激酶溶液20ml沖洗剩余0.5～1ml時，邊推注射器活塞邊撤出注射器，防止在撤出注射器的瞬間導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓[8]。

2.5輸液港導(dǎo)管機(jī)械性阻塞 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管輸液緩慢，回抽回血或靜脈推注有阻力，回血很慢或無，輸液不暢。

原因：注射座翻轉(zhuǎn)與患者皮下組織松弛、囊袋制作及固定有關(guān)。頸內(nèi)靜脈人路術(shù)式，由于注射座埋植在上胸壁，導(dǎo)管要轉(zhuǎn)180°。向下走行，距離較長，皮下隧道長，容易導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲變窄.

處理：術(shù)中醫(yī)生應(yīng)注意制作囊袋的大小，并將注射座縫針內(nèi)固定。應(yīng)避免劇烈的運動，防止發(fā)生注射座扭轉(zhuǎn)。輸液港側(cè)的肢體不要大幅度抬高，防止?fàn)坷^度使導(dǎo)管與注射座斷開。此類阻塞可先在X線下檢查港體及導(dǎo)管的位置是否改變。如導(dǎo)管受壓或扭曲，囑患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手后仍不能糾正，則由外科醫(yī)生考慮手術(shù)糾正位置或重新放置IVAP。護(hù)士穿刺前要仔細(xì)評估局部皮膚及注射座的形狀，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生，及時處理。1例患者出現(xiàn)無法回抽回血及輸液，考慮為導(dǎo)管堵塞，給予導(dǎo)管內(nèi)溶栓后無效，經(jīng)X線拍片檢查示注射座翻轉(zhuǎn)致導(dǎo)管打折，引起導(dǎo)管堵塞，輸液港棄用。

2.6其他 在輸液港抽不到回血時，還應(yīng)考慮輸液港導(dǎo)管藥物性阻塞，其原因有與輸入營養(yǎng)液、脂肪乳劑或藥物與藥物之間相互作用導(dǎo)致各種沉淀有關(guān)。在長期輸入營養(yǎng)液時每4h用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，每次輸液前用生理鹽水20ml沖管，有效防止藥物沉積。 輸液結(jié)束后，常規(guī)用生理鹽水10ml沖洗，如遇輸血、血制品、TPN或采血后用生理鹽水20ml，以脈沖式注入生理鹽水最后正壓封管，另外，導(dǎo)管夾閉綜合征也是抽不到回血的原因之一，并且后果最嚴(yán)重[9]。系指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙或夾閉影響輸液，嚴(yán)重時可致導(dǎo)管損傷或斷裂。常表現(xiàn)為為當(dāng)患者胸肩部內(nèi)收時輸液不暢，而外展胸肩部時輸液通暢。導(dǎo)管夾閉綜合征的程度可以依據(jù)相應(yīng)的胸片診斷：0級為導(dǎo)管無壓迫，無需處理；1級為導(dǎo)管受壓表現(xiàn)不伴有管腔狹窄，每隔1～3個月復(fù)查胸片，以監(jiān)測有無發(fā)展到2級夾閉綜合征的表現(xiàn)，注意胸片檢查時肩部的位置，因為肩部的位置可能影響導(dǎo)管夾閉綜合征的程度；2級為導(dǎo)管受壓表現(xiàn)同時伴有管腔狹窄，考慮取出輸液港；3級為導(dǎo)管橫斷或破裂，立即取出輸液港[10]。

輸液港的使用，減少了患者日常的生活工作與活動受到干擾，減少患者對自己外觀的擔(dān)憂。但是導(dǎo)管的情況無法觀察，增加了并發(fā)癥發(fā)生的不確定性。在使用輸液港前，一定要抽回血，如果抽不到回血一定要查明原因，加以分析，在實踐中總結(jié)，排除導(dǎo)管脫落，斷裂的可能，確認(rèn)導(dǎo)管位置，通暢方可使用。提高護(hù)士輸液港臨床操作技能，加強(qiáng)輸液港的管理，及時準(zhǔn)確觀察和處理并發(fā)癥，保證靜脈輸液港的長期使用。

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編輯/申磊