摘要：目的 觀察應(yīng)用鎖骨鉤鋼板對NeerⅡ型的鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定的治療效果。方法 從2009年12月～2013年12月，我院骨科共收治28例鎖骨遠(yuǎn)端骨折（NeerⅡ型）和37例肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ型）的患者。65例患者均行手術(shù)治療鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，術(shù)后早期行肩袖等肌肉的收縮練習(xí)，3w左右可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動。術(shù)后隨訪3～27個月。結(jié)果 采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)60例，良5？例。術(shù)后6周均完全恢復(fù)日常生活和工作能力，無一例患者出現(xiàn)傷口感染，未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，內(nèi)固定無松動及脫出，無骨折不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象，X線片顯示鎖骨骨折全部愈合，肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位發(fā)生。隨訪X線片顯示未見肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或鋼板斷裂和松動。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有固定牢靠、不損傷關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種可靠的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：鎖骨鉤鋼板；骨折；脫位

肩鎖關(guān)節(jié)損傷臨床多見，大多由于肩部受到撞擊所致，發(fā)生率約占全身骨折脫位的4.40%～5.98%[1]。對于嚴(yán)重的骨折脫位，比較一致的治療觀點是切開復(fù)位內(nèi)固定。近4年本科應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折28 例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位37例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組65 例（男43 例，女22 例），年齡19～68 歲，平均42 歲。左側(cè)37 例，右側(cè)18例，均為閉合性損傷。鎖骨遠(yuǎn)端骨折28例（Neer Ⅱ型），肩鎖關(guān)節(jié)脫位37 例（Tossy Ⅲ型）。本組患者均有明顯外傷史，患肩疼痛，傷肢功能受限，局部畸形，肩峰內(nèi)側(cè)局部隆起，壓之有琴鍵感。X線片可明確診斷。受傷距手術(shù)時間4 h～10 d，平均3 d，平均手術(shù)時間為55 min。

1.2 方法 在臂叢麻醉下患者取仰臥位，患肩后方墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，取肩鎖關(guān)節(jié)橫弧形切口。切口自肩峰沿鎖骨方向呈弧形，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外端；脫位者顯露喙突以及斷裂的喙鎖韌帶。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，將鎖骨鉤鋼板的鉤插入肩峰下，鋼板端置于鎖骨上，并利用鋼板下壓鎖骨，使骨折或脫位復(fù)位，如下壓太緊，則將鋼板預(yù)彎折彎，直至復(fù)位。用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于鎖骨上修補(bǔ)斷裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，縫合切斷的三角肌，不常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶。術(shù)后處理：術(shù)后48 h抗感染治療。對骨折嚴(yán)重，周圍附著韌帶撕裂嚴(yán)重、縫合欠牢靠的，用三角巾懸吊1w后逐漸進(jìn)行患肩功能鍛煉。對單純骨折脫位韌帶修補(bǔ)穩(wěn)定者，在第2 d即令患者行上肢功能鍛煉，但切勿做過度外展過肩，以免發(fā)生滑鉤。

2 結(jié)果

65 例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～27個月，平均9個月。采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[2]評定，優(yōu)：無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力無減弱。X線片示骨折愈合，喙鎖間距正常；良：輕度疼痛，患者活動略受限，自覺肌力減輕，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；差：患肩疼痛，活動受限，力量弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。本組65 例中優(yōu)60 例，良5 例。無內(nèi)固定松動脫出及骨折不愈合。5 例肩關(guān)節(jié)主動運動時肩峰處脹痛，活動受限，拆去固定并經(jīng)功能鍛煉后疼痛均消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是參與全身活動最大的關(guān)節(jié)[3]。肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰內(nèi)端與鎖骨外端構(gòu)成，鎖骨呈\"S\"型不規(guī)則骨，內(nèi)外兩側(cè)分別與胸骨角、肩峰構(gòu)成微動關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)有胸鎖乳突肌附著，外側(cè)有喙鎖韌帶附著，中段下方有鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)。鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶斷裂，造成鎖骨遠(yuǎn)端向上向后移位。以往治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用克氏針固定或用橈骨遠(yuǎn)端骨折所用的\"T\"型鋼板及張力帶鋼絲固定，因肩關(guān)節(jié)活動范圍大，用上述方法固定常出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折、脫位、移位等并發(fā)癥。李山珠等[4]采用鎖骨鉤鋼板、克氏針、克氏針張力帶等3種方法分別治療不穩(wěn)定性鎖骨外端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，通過比較發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組優(yōu)于另外兩組。有文獻(xiàn)報道鎖骨骨折不愈合中，鎖骨外1/3骨折不愈合者占25%，損傷的嚴(yán)重程度，骨折移位的大小明顯影響骨折的愈合進(jìn)程，手法復(fù)位后制動時間不足、制動方法不當(dāng)都會導(dǎo)致骨折不愈合，而不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療和內(nèi)固定不牢是造成骨折不愈合的重要原因[5]。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，屬于經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，其優(yōu)點有：①鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理及鋼板本身的強(qiáng)度對鎖骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定固定防止脫位。在鎖骨遠(yuǎn)端及骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個穩(wěn)定的、無張力的環(huán)境，大大提高了韌帶和軟組織愈合的質(zhì)量；②鎖骨鉤鋼板解剖型設(shè)計符合鎖骨外形，具有良好帖服性，鈦合金組織相容性好；③鎖骨鉤鋼板遠(yuǎn)端鈍鉤直接插入肩峰下，不影響喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)；④鎖骨鉤鋼板在肩鎖關(guān)節(jié)外展、上舉時，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，避免了長時間固定造成的關(guān)節(jié)廢用。鋼板的螺釘孔為動力加壓設(shè)計，根據(jù)手術(shù)需要可選擇骨折的固定方式。本組有5 例肩關(guān)節(jié)活動時脹痛，原因可能是：①鋼板尖鉤鉤入肩峰下時被鉤進(jìn)的軟組織較多，活動肩關(guān)節(jié)時，因尖鉤對軟組織及骨膜的反復(fù)壓迫引起疼痛。因此，手術(shù)操作時應(yīng)盡量將尖鉤鉤入肩峰骨膜下。②術(shù)中鋼板塑形不到位，通過杠桿作用，肩峰下的鋼板尖鉤向上對肩峰的壓力過大而引起疼痛。疼痛影響肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，故骨折愈合后宜盡早拆去內(nèi)固定。

綜上所述，由于鎖骨鉤鋼板不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，能夠避免或減少克氏針固定等經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)造成的繼發(fā)性創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎，對鎖骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎骨折及合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折可同時復(fù)位固定，故具優(yōu)越性。因此，鎖骨鉤鋼板固定NeerⅡ型的鎖骨遠(yuǎn)端骨折和Tossy Ⅲ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡單、創(chuàng)傷小、失血少、固定牢靠、手術(shù)時間短以及可早期行功能鍛煉活動肩關(guān)節(jié)等優(yōu)點，是目前治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位行之有效的方法[6]。

參考文獻(xiàn)：

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[6]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.編輯/蘇小梅