隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，脊柱矯形手術(shù)有了較大的飛躍，無論從手術(shù)類型、手術(shù)范圍、國內(nèi)外各大醫(yī)院的開展普及情況，都有很大的發(fā)展。圍術(shù)期神經(jīng)保護也越受到重視，脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測是近年較大的應(yīng)用與發(fā)展，體感誘發(fā)電位（Somatosensory Evoked Potential，SSEP）和運動誘發(fā)電位（Motor Evoked Potential，MEP）已經(jīng)成為常規(guī)的神經(jīng)功能監(jiān)測手段，在脊柱手術(shù)中為手術(shù)醫(yī)師連續(xù)提供病人感覺和運動功能信息，麻醉及術(shù)中多種因素影響監(jiān)測的信息獲取和判讀，本文從麻醉學角度看手術(shù)中神經(jīng)損傷、麻醉與神經(jīng)功能監(jiān)測之間的相互影響，指導麻醉醫(yī)師術(shù)中麻醉管理與用藥。

1 脊柱矯形手術(shù)發(fā)展a

脊柱側(cè)凸俗稱脊柱側(cè)彎，它是一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常。正位X線片顯示脊柱有大于10度的側(cè)方彎曲，即可診斷為脊柱側(cè)凸。特發(fā)性脊柱側(cè)凸是常見的類型占所有病例的70%，病因及發(fā)病機制有多種學說尚未完全明了，其它的為非特發(fā)性脊柱側(cè)凸。特發(fā)性脊柱側(cè)凸臨床分型有三種分法，King、Lenke和PUMC分型，PUMC（協(xié)和）分型為國內(nèi)邱貴興等提出的更符合三維矯治手術(shù)的需求，這一分型相對簡單且全面，其中每一型都規(guī)定了具體的手術(shù)入路和融合范圍。手術(shù)治療的目的，防止畸形進展，恢復脊柱平衡，盡可能的矯正畸形，盡量多的保留脊柱的活動節(jié)段，防止神經(jīng)損害。手術(shù)技術(shù)不斷提高神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率也下降了，但是還沒辦法完全消除神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 脊柱矯形手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥分布研究

脊柱手術(shù)并發(fā)的脊髓與神經(jīng)損傷稱之為醫(yī)源性神經(jīng)損傷，指在醫(yī)療過程中導致的脊髓神經(jīng)損傷或脊髓神經(jīng)損傷較治療前加重，它是脊柱外科的嚴重并發(fā)癥[1]。國外一項多中心研究中神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為7.35%[2]，脊柱矯形手術(shù)截癱的發(fā)生率0.55%，其它報道全癱的發(fā)生率0.15%到0.65%，不全癱發(fā)生率在0.41%到1.25%[3]，兒童側(cè)彎矯形神經(jīng)并發(fā)癥約1%[4]。由神經(jīng)的不可再生性，神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生對于病人生活產(chǎn)生一定的影響，心理上將產(chǎn)生社會心理因素障礙[5] 及增加家庭社會負擔。這在脊柱外科是棘手問題，國內(nèi)外醫(yī)學對此研究也是多方努力，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個方面，對于一些因素也采取了較好的防護措施。對于并發(fā)癥的病因研究將有助于找到針對性的解決方案提高手術(shù)安全，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

脊柱手術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥按損傷的來源因素可分為手術(shù)損傷與非手術(shù)損傷，按神經(jīng)損傷類型可分為神經(jīng)根損傷、馬尾損傷和脊髓損傷3類，手術(shù)部位分法，按頸椎手術(shù)、胸椎手術(shù)、腰骶椎手術(shù)、矯形手術(shù)損傷，各手術(shù)類型產(chǎn)生的神經(jīng)損傷發(fā)生率各不相同。

根據(jù)手術(shù)部位，節(jié)段的不同，胸椎因解剖的特殊性較頸、腰椎更容易產(chǎn)生神經(jīng)并發(fā)癥[8] ，術(shù)中高血壓、貧血、出血量、手術(shù)次數(shù)、時間、術(shù)中病人的體溫、預(yù)防損傷的保護性措施。高血壓增加術(shù)出血，影響術(shù)野清晰將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，貧血是否增加脊髓神經(jīng)損傷的風險報道不一[9] ，有研究認為急性等容性貧血對中樞會產(chǎn)生損傷[12]，對于已經(jīng)有脊髓損傷的情況急性貧血會加重脊髓功能的損傷[13]。

3脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測

體感誘發(fā)電位，是刺激外周混合神經(jīng)后記錄到的電位變化，通常是放置皮膚針式電極給予神經(jīng)刺激，刺激用50～250us方波。能反映軀體感覺通路功能和神經(jīng)的完整性。通用的判讀標準是潛伏期延長10%，或波幅下降50%是需要進行干預(yù)的指標。

運動誘發(fā)電位，用于監(jiān)測脊髓運動通路的完整性，監(jiān)測的歷史較較，但是對運動功能監(jiān)測有重要作用。其方法是經(jīng)顱放置刺激電極于運動皮質(zhì)上方的表面，刺激下行運動通路激活前角細胞，神經(jīng)動作電位通過外周神經(jīng)產(chǎn)生并通過記錄電極記錄。目前監(jiān)測的標準是以電位的有判斷運動功能的改變指導手術(shù)。

4 麻醉對與神經(jīng)功能監(jiān)測

麻醉前需要整體評估病人神經(jīng)功能及心肺等重要臟器的功能情況，脊柱側(cè)凸的嚴重程度關(guān)系到肺功能的水平，術(shù)前肺功能表現(xiàn)為肺活量下降，降低值可至預(yù)期值的60～80%，通常右側(cè)凸對肺功能較左側(cè)凸影響小，發(fā)病年齡越小肺功能影響越大，血氣影響表現(xiàn)不明顯，術(shù)前可以進行一些治療提高肺功能，使用無創(chuàng)呼吸機提高肺泡通氣量減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)主要是與肺部功能有關(guān)，其發(fā)育不良可能引發(fā)肺動脈高壓導致右心衰并發(fā)癥術(shù)前心電圖有助于做出判斷。術(shù)前神經(jīng)功能評估已有神經(jīng)功能缺損患者，脊髓神經(jīng)損傷的風險增加，此類病人進行控制性降壓要謹慎。

麻醉藥物對脊髓的功能的影響，在脊髓功能的觀測中，吸入麻醉藥對體感誘發(fā)電位（SSEP）有明顯抑制作用并呈劑量依賴性，1.0MAC顯著降低SSEP（N20）波幅[15] ，延長潛伏期和中樞傳導時間，常用吸入麻醉藥七氟醚>2% 時SSEP（N20）波幅[16] ，延長潛伏期和中樞傳導時間，將影響監(jiān)測電位的判斷，低于1.0MAC的使用需要告知電生理監(jiān)測醫(yī)師，以定好對比用基礎(chǔ)數(shù)值，氧化亞氮對波幅及潛伏期的抑制強于其它吸入麻醉藥。靜脈麻醉藥丙泊酚對SSEP抑制作用小，6mg/（ kg·h）被認為是監(jiān)測手術(shù)麻醉維持最佳劑量。咪達唑侖分別以0.02、0.03、0.04mg/kg的劑量用于麻醉誘導時， 均顯著降低SEPs（N20） 的波幅并延長潛伏期和中樞傳導時間。依托咪酯分別以0.15、0.3、0.4mg/kg用于麻醉誘導時，均顯著增加SEPs（ N20）的波幅[17] ， 給藥10min后仍可以觀察到增高的波幅， 因此在SEPs監(jiān)測的麻醉誘導時推薦使用依托咪酯，氯胺酮也有類似的效應(yīng)，阿片類鎮(zhèn)藥對監(jiān)測影響較小。

吸入麻醉藥對于MEP影響，也容易在運動皮層脊髓前角神經(jīng)肌肉接頭部位等抑制MEP的興奮傳導導致波幅下降潛伏期延長[18] ，七氟醚和異氟醚適宜的呼氣末濃度為1.0MAC， 在七氟醚麻醉下對上肢監(jiān)測的成功率遠遠高于下肢，下肢幾乎不能用于七氟醚麻醉。靜脈麻醉藥和阿片類影響小，依托咪酯有增大MEP波幅的作用。右美托咪定0.6～0.8ng/ml對MEP波幅有一定影響[17] 。肌肉松弛藥作用于神經(jīng)肌肉接頭處對肌源性的監(jiān)測影響很大，完全的肌肉松弛可以使SMEP監(jiān)測不能進行，在進行運動誘發(fā)電位監(jiān)測時最好盡量避免使用肌肉松弛藥，或在誘導期使一次短效肌松藥之后不再使用。這些因素的存在就對麻醉藥物和麻醉方法的使用提出了更高的要求，選擇適當?shù)穆樽矸椒ê吐樽硭幬铮?以最大限度地減少麻醉對各種神經(jīng)電生理監(jiān)測方法準確性和成功率[19] 。

醫(yī)源性脊髓神經(jīng)損目前以預(yù)防為主，雖然外科學、麻醉學、神經(jīng)監(jiān)測都有很大的發(fā)展，但還是不能完全避免，如何降低神經(jīng)并發(fā)癥及期機制，仍然是多學科需要研究的問題，神經(jīng)損傷的治療目前還是以激素、脫水治療、高壓氧治療為主，神經(jīng)干細胞治療還處于研究的階段[20] 。

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