摘要：目的 探討植入性胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 對本院2009年～2014年我院收治的植入性胎盤患者47例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 完全性植入性胎盤者15例，9例（60.0%）切除子宮；部分性者32例，7例（21.9%）切除子宮。結(jié)論 UAE技術(shù)（子宮動(dòng)脈栓塞及子宮動(dòng)脈灌注化療）已是治療植入性胎盤大出血保留子宮的主要方法，完全性植入性胎盤保留子宮者胎盤的取出仍是棘手問題。

關(guān)鍵詞：植入性胎盤； 臨床表現(xiàn)；診斷

植入性胎盤是產(chǎn)科少見的危重癥之一，可引起產(chǎn)后出血、休克、繼發(fā)感染、宮腔粘連甚至死亡等。近年由于剖宮產(chǎn)率和刮宮次數(shù)的增多，植入性胎盤的發(fā)生率有上升的趨勢[1]。雖然MRI和彩色超聲多普勒對診斷植入性胎盤有一定的價(jià)值，但由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)前很難做出診斷，多是在胎兒娩出后胎盤剝離困難時(shí)才能確診，部分患者因?yàn)楫a(chǎn)后大出血導(dǎo)致休克切除子宮；診斷、治療植入性胎盤一直是產(chǎn)科難點(diǎn)。現(xiàn)將本院2009年1月～2014年1月我院婦科、產(chǎn)科共同收治的植入性胎盤患者47例進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 治療臨床確診植入性胎盤47例（外院轉(zhuǎn)入21例）。年齡16～41歲；孕次2～10次；孕周28～38+1w。其中部分性植入性胎盤32例（其中1例胎盤植入膀胱），完全性植入性胎盤15例。

1.2診斷

1.2.1胎盤植入的彩色多普勒特征 ①胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄≤0.2cm，宮壁與胎盤之間的強(qiáng)回聲蛻膜界面消失，胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動(dòng)脈，動(dòng)脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，形成局部胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙暗區(qū)回聲直徑>1cm；②子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲線變薄，變?yōu)椴灰?guī)則或中斷；③彩色多普勒超聲顯示：胎盤周圍血管分布明顯增多、增粗、不規(guī)則，膀胱與子宮漿膜界面出現(xiàn)過多血管。

1.2.2胎盤植入的MRI表現(xiàn) 胎盤植入在T2W1中的直接征象為，低信號的子宮肌壁局部變薄甚至中斷，局部見高信號的胎盤侵入[2，3]。

1.2.3產(chǎn)后診斷 胎兒娩出后胎盤不能自行剝離，人工剝離胎盤時(shí)找不到與宮壁的分離界限，檢查胎盤有殘缺或無法剝離胎盤。

1.2.4病理診斷 切除子宮或部分子宮組織送病理檢查，結(jié)果為子宮肌層見絨毛或胎盤組織為診斷植入性胎盤的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法

1.3.1完全性植入性胎盤的治療 15例胎兒娩出后胎盤不剝離，給予人工剝離胎盤，胎盤完全植入無法剝離胎盤，彩色超聲多普勒診斷胎盤植入，患者出血不多，生命體征平穩(wěn)無休克征象，9例患者剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)植入性胎盤，因年齡偏大，要求切除子宮，給予子宮切除；6例患者及家屬堅(jiān)決要求保留子宮者，均給予UAE技術(shù)治療，復(fù)查HCG和彩色超聲多普勒，效果不佳者，再次使用甲氨蝶呤加用米非司酮10mg/d。待彩色超聲多普勒無環(huán)狀血流信號或HCG基本正常，再行清宮術(shù)，仍有殘留者數(shù)月后行宮腔鏡電切。6例要求保留子宮者均成功保留子宮，4例月經(jīng)恢復(fù)正常，2例仍有部分胎盤在宮腔內(nèi)，隨訪中胎盤逐漸吸收縮小。

1.3.2部分性植入性胎盤的治療 32例胎兒娩出后胎盤不剝離，人工剝離胎盤，檢查胎盤有殘缺。剖宮產(chǎn)20例，其中5例術(shù)中出血≥3000ml，給予子宮切除（其中1例胎盤植入膀胱，給予膀胱修補(bǔ)）；15例術(shù)中出血≤3000ml，給予保留子宮，方法是剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、植入出血面補(bǔ)丁縫合止血、宮腔填塞紗條以及術(shù)后口服米非司酮治療，2例保留子宮失敗，再次手術(shù)切除子宮。12例陰道分娩者出血≥1000ml，給予UAE技術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查HCG和彩色超聲多普勒，效果不佳者，再次使用甲氨蝶呤加用米非司酮10mg/d。待彩色超聲多普勒無環(huán)狀血流信號或HCG基本正常，再行清宮術(shù)，仍有殘留者數(shù)月后行宮腔鏡電切。所有病例均輔以對癥支持治療、抗生素預(yù)防感染、止血治療，并根據(jù)病情需要抗休克、輸血、輸液治療，治療過程中嚴(yán)密觀察病情變化，保留子宮者監(jiān)測陰道流血、血HCG、彩色超聲多普勒監(jiān)測胎盤殘留及血流情況，隨診至月經(jīng)來潮。

2 結(jié)果

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，完全性植入性胎盤與部分性植入性胎盤治療結(jié)局的比較結(jié)果， x2=6.611，P=0.010，兩組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

3 討論

3.1植入性胎盤的保守性治療 植入性胎盤是少見的產(chǎn)科急危重癥，其病情的復(fù)雜性和兇險(xiǎn)性遠(yuǎn)比單純的前置胎盤或胎盤植入嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)可引起致命性的出血，相當(dāng)多的患者在未到足月即因大量出血而行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中一旦出現(xiàn)致命性的出血需急診切除子宮，隨著產(chǎn)后出血臨床指南的推廣，植入性胎盤大出血切除子宮已經(jīng)成為產(chǎn)后出血切除子宮的首要原因。隨著UAE技術(shù)的廣泛開展，UAE技術(shù)目前已成為植入性胎盤保守性治療的常規(guī)手段。使用數(shù)字減影機(jī)，局麻下選擇右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管后性盆腔動(dòng)脈造影，明確出血部位，子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注化療及栓塞治療是通過選擇性子宮動(dòng)脈造影，準(zhǔn)確的將藥物通過血管注入胎盤植入部位，同時(shí)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管，減少子宮胎盤的血供。甲氨蝶呤和米非司酮是保守治療植入性胎盤的常用藥物[4]，甲氨蝶呤對滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感，能促使滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性、壞死和脫落排出。米非司酮能抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增殖，促使絨毛膜組織萎縮、凋亡和吸收，同時(shí)能加強(qiáng)宮縮、控制出血。有報(bào)道UAE技術(shù)聯(lián)合藥物治療可將治愈率提高至95.7%[5] 。

3.2完全性植入性胎盤保守性治療 完全性植入性胎盤無活動(dòng)性出血或出血較少，最安全的處理是切除子宮[6]。目前介入及化療后清宮、宮腔鏡電切來治療完全性植入性胎盤已成為常規(guī)手段，通過UAE技術(shù)及藥物治療，大部分患者雖然保留了子宮，但月經(jīng)的恢復(fù)、胎盤的排除、宮內(nèi)感染的問題確實(shí)非常棘手，需要積累更多經(jīng)驗(yàn)。有人報(bào)道超聲聚焦、射頻消融等技術(shù)更在摸索階段。

參考文獻(xiàn)：

[1]張培芹，邱兆蘭，王洪建. 米非司酮用于胎盤植入保守治療32例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49.

[2]Leyendecker JR，Gorengaut V，Brown JJ. M R imaging of mat ernal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate post partum period[J].Radiographics，2004，24：1301-1316.

[3]Masselli G，Brunelli R， Casciani E，etal. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].European Radiology，2008，18：1292-1299.

[4] 吳艷，蔣小青.植入性胎盤的診斷與治療[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2005，33：136.

[5] 王長福，張和平，張紅霞，等.超選擇子宮動(dòng)脈栓塞在植入性胎盤治療中的初步療效分析[J].中華放射雜志，2008，42：512.

[6]謝幸，茍文麗等.婦產(chǎn)科學(xué)第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，211-215.

編輯/許言