摘要：臨床路徑在腫瘤專科醫(yī)院的應(yīng)用能規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低患者費用、提升醫(yī)院效益，進而提高患者滿意度。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；腫瘤；醫(yī)療質(zhì)量

1臨床路徑定義

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

2臨床路徑發(fā)展與現(xiàn)狀

臨床路徑起源于20世紀(jì)80年代的美國，其發(fā)展已有近20年的歷史。在時間上，世界性的應(yīng)用臨床路徑有過 4個階段：第一波即美國于1985年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用。第二波為90年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索CP在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；而第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾 [1]。

1998年以后，北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作?？傮w上實施臨床路徑的病例，與全院平均水平相比，其平均住院日呈顯著下降的趨勢，住院費用也有大幅度下降，最高達58.31%，即要比路徑實施前節(jié)省50%以上的費用[2]。自 2009 年起，衛(wèi)生部相繼發(fā)布了 22個專業(yè) 331個病種的臨床路徑，在全國初步選定了14個省市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點醫(yī)院，并確定了各試點醫(yī)院開展的試點專業(yè)[3]。

3在腫瘤?？漆t(yī)院實行臨床路徑的必要性

臨床路徑的目標(biāo)是倡導(dǎo)高效率、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務(wù)要求。由于臨床路徑提供了標(biāo)準(zhǔn)化的診療過程并對其實行持續(xù)監(jiān)測和定期評價，有利于醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。

一直以來，在腫瘤?？漆t(yī)院由于腫瘤疾病變異性大，可控性差，治療過程復(fù)雜，但是通過手工管理流程，又影響臨床路徑的質(zhì)量和效率，因此我院決定在HIS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上引入臨床路徑系統(tǒng)，通過信息化的手段將臨床路徑管理電子化，以切實達到提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的目的。

4系統(tǒng)實施

臨床路徑的實施要根據(jù)醫(yī)院的具體情況，所以不同規(guī)模、不同地區(qū)的醫(yī)療單位制定路徑的步驟各不相同。為了更好地方便醫(yī)護人員使用臨床路徑系統(tǒng)，我院將臨床路徑無縫嵌入到HIS住院醫(yī)生的操作界面，符合臨床醫(yī)生的診療思路，更順暢。

臨床路徑系統(tǒng)通過與住院醫(yī)生工作站和電子醫(yī)囑模塊的接口實現(xiàn)，僅需一次性身份驗證及登錄，在系統(tǒng)集成環(huán)境中完成路徑納入 / 退出、執(zhí)行、跟蹤以及效果評估等各項路徑所需診療行為，并及時將數(shù)據(jù)和執(zhí)行結(jié)果傳回醫(yī)囑系統(tǒng)，從而保證了在不打亂原有 HIS 工作模式的情況下，同步支持納入路徑的工作業(yè)務(wù)流程。

4.1臨床路徑系統(tǒng)組織框架圖 見圖1。

圖1

徑創(chuàng)建：用于對臨床路徑的創(chuàng)建、編輯、和查詢。

路徑制定：制定路徑的版本信息，已制定的路徑版本可進行查看信息、修改、刪除、提交操作。即定義允許進入路徑的疾病 ICD10 編碼，并可定義允許納入路徑的其他規(guī)則，并對路徑中的各個節(jié)點進行詳細定義；我院的路徑制定由質(zhì)控科和臨床科室配合完成，根據(jù)我院的實際情況，在我院共建立了5條路徑，分別是肺癌、乳腺癌、宮頸癌、胃癌和結(jié)腸癌。

路徑審核：用于對提交的路徑進行審核，只有審核過的路徑才能發(fā)布投入使用。我院制定完成的路徑必須由醫(yī)務(wù)科審核確認(rèn)。

路徑發(fā)布：將審核通過的路徑下發(fā)給臨床科室使用。

路徑監(jiān)控：提供臨床路徑的監(jiān)控功能，包括醫(yī)囑錄入、病歷書寫等工作的提醒、路徑執(zhí)行、路徑調(diào)整、變異記錄的監(jiān)控及查詢。

4.2 路徑執(zhí)行流程圖 見圖2。

圖2

路徑執(zhí)行主要功能 ：①患者納入路徑。若患者確診疾病全部符合納入規(guī)則，并在除外規(guī)則中無一符合，該患者才被納入臨床路徑系統(tǒng)。否則不能進入臨床路徑 ；②患者療程的執(zhí)行。根據(jù)療程的定義，醫(yī)生可以在治療方案中選擇具體醫(yī)囑，在患者出現(xiàn)變異情況時，醫(yī)生可下達新醫(yī)囑并記錄變異原因，在完成某一階段治療后可根據(jù)需要做評估處理，根據(jù)評估情況選擇繼續(xù)執(zhí)行路徑或退出路徑 ；③ 路徑退出。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等不符合納入路徑規(guī)則的情況下，醫(yī)生可以選擇退出路徑并記錄變異原因[4]。

4.3臨床路徑在HIS中的應(yīng)用 HIS住院醫(yī)生界面選擇患者后，可以進入臨床路徑的執(zhí)行界面，可以查看預(yù)先設(shè)定好的該病種的執(zhí)行路徑以及診療、醫(yī)囑、護理等其他相關(guān)工作。見圖3。

圖3

患者剛?cè)朐簳r，即是住院的第1d，選定要開立的醫(yī)囑和其他非藥品項目如檢驗檢查，對于已完成的工作必須標(biāo)記已完成，以方便后期的統(tǒng)計分析工作。

我院通過臨床路徑系統(tǒng)的實施推廣，初步實現(xiàn)了對住院診療過程的實時控制，使醫(yī)療護理核心制度得到落實；通過對臨床路徑變異分析，采用標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)流程對醫(yī)療護理人員進行有效管理；通過對住院病例信息綜合統(tǒng)計分析，進一步完善路徑標(biāo)準(zhǔn)，確定路徑適用對象和診療服務(wù)流程，通過臨床路徑的運用，積極引導(dǎo)患者及其家屬參與整個醫(yī)療過程，提高了患者滿意程度。

5結(jié)論

我院于2013年年底開始在院內(nèi)推行臨床路徑系統(tǒng)，系統(tǒng)的成功實施具有如下重要意義：

5.1規(guī)范行為，提高醫(yī)療質(zhì)量 臨床路徑提供了一個系統(tǒng)的醫(yī)療及護理流程，使醫(yī)療護理程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，不易遺漏項目，克服了傳統(tǒng)醫(yī)療護理模式的隨意性和盲目性，使醫(yī)患雙方目的性和時間性都比較強，從而提高醫(yī)務(wù)人員的工作主動性。

5.2降低患者費用，提升醫(yī)院效益 臨床路徑的實施，除了規(guī)范診療行為外，在降低平均住院日、降低患者醫(yī)療費用及提高醫(yī)院管理效能、提升醫(yī)院效益等方面亦取得一定效果。

5.3提高患者滿意度 臨床路徑可以提供一個完整的、概括性的醫(yī)療護理計劃，患者及家屬可以事先了解住院中的治療計劃，并對自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，可以預(yù)計出院時間，推測大致住院費用，更加科學(xué)的治療和更為全面細致的護理，從而得到更加理想的治療效果，更快地康復(fù)，而且醫(yī)院也能得到患者及患者家屬的監(jiān)督。

參考文獻：

[1]鄧玉宏，王忠，馬利，等.實施臨床路徑的意義及其應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物學(xué)進展 Vol.10 NO.09 MAY.2010.

[2]王志遠.臨床路徑系統(tǒng)的建立與計算機應(yīng)用[J].價值工程 1006-4311（2011）06-0254-02.

[3]衛(wèi)生部下發(fā)22個專業(yè)112個病種臨床路徑[J].藥品評價，2010，（10）： 62-63.

[4]王晟.臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計、實現(xiàn)與優(yōu)化[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（08）.

編輯/王海靜