摘要：本文總結(jié)了門診門診安全的各影響因素以及需采取的安全防范措施，為門診手術(shù)順利進(jìn)行及患者安全提供可靠保障。

關(guān)鍵詞：門診麻醉；影響因素；安全防范

門診麻醉又稱非住院手術(shù)麻醉或日間手術(shù)麻醉入院的門診手術(shù)可以為患者帶來很多好處。門診手術(shù)能縮短患者與家庭的分離時(shí)間，減少住院接觸性感染和并發(fā)癥。患者不必考慮住院床位，可靈活選擇手術(shù)時(shí)間。門診手術(shù)化驗(yàn)費(fèi)少，術(shù)后用藥少，收費(fèi)低。但給手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生帶來許多的問題。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院入院治療的女性中年患者一名，在門診手術(shù)麻醉期間突然呼吸停止，用的是丙泊酚和芬太尼，這位患者以前有甲亢病史在服用抗甲亢藥物，藥還沒用到10 mL患者就呼吸停止，SPO2急劇下降一度降到20多，皮膚顏色也變了，停止操作就扣面罩給氧，看著胸廓起伏很好但SPO2升的很緩慢2 min后到90多，此時(shí)患者未蘇醒心率100多，還是沒有呼吸，扣面罩給氧繼續(xù)5 min后才喚醒患者這時(shí)也才有呼吸。門診手術(shù)門診具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，必須做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)預(yù)防處理。

1.2做好術(shù)前麻醉評估 根據(jù)每位患者的不同情況，參考現(xiàn)病史、即往史、體格檢查、化驗(yàn)和輔助檢查（如心電圖、超聲心動、胸片等）結(jié)果，對患者耐受麻醉的情況進(jìn)行評估（給出ASA評分），并向患者解釋相關(guān)手術(shù)可能采取的麻醉方式，讓患者充分了解麻醉，以減輕擔(dān)心麻醉問題而出現(xiàn)的焦慮不安情緒；在麻醉評估表的最后，列出該患者的主要問題，提醒手術(shù)中負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)生應(yīng)該注意的事項(xiàng)。對于化驗(yàn)和輔助檢查不全的患者，針對其具體疾病要求進(jìn)一步做相關(guān)檢查。對于合并癥控制不理想的患者，建議到相關(guān)科室會診，以調(diào)整治療方式和藥物劑量（如高血壓患者服藥后血壓控制仍不理想，則建議到心內(nèi)科調(diào)整降壓藥物）。

一般講不適合行門診手術(shù)的患者①兒童：？訩<36 w的早產(chǎn)兒。？訪患呼吸系統(tǒng)疾患的患兒。？訫伴心血管系統(tǒng)疾病的患兒。②成人：？訩ASAIII-IV級患者。？訪伴有明顯呼吸系統(tǒng)疾患的肥胖患者。？訫復(fù)雜手術(shù)術(shù)后需行鎮(zhèn)痛者。？訬伴有明顯發(fā)熱、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的患者。

1.3麻醉藥物的選擇

1.3.1門診麻醉選用的誘導(dǎo)藥-異丙酚 靜脈麻醉藥可用于成人和較大兒童的麻醉誘導(dǎo)，與美索比妥、依托咪酯相比，異丙酚具有蘇醒快（快速再分布和消除半衰期短）和術(shù)后副作用（惡心、嘔吐）發(fā)生率很低特點(diǎn)很少的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中嚴(yán)格控制異丙酚用量及充分供氧仍十分必要。異丙酚麻醉中其誘導(dǎo)量達(dá)3～4 mg/Kg；避免較大的生理干擾。靜脈麻醉后，患者充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、快速入睡，術(shù)畢迅速蘇醒，患者離院時(shí)必須安全清醒，幾乎無麻醉藥殘留和后遺作用[1]。

1.3.2具有明顯的低血?dú)馊芙舛刃滦望u代醚化合物-七氟醚、地氟醚 麻醉中出現(xiàn)突然血壓升高的原因較多，最常見的原因是在淺麻醉狀態(tài)下，遇強(qiáng)刺激和手術(shù)牽拉等，導(dǎo)致心血管強(qiáng)烈反應(yīng)所致，尤以術(shù)前存在高血壓病或內(nèi)源性兒茶酚胺分泌異常者更易發(fā)生。突然發(fā)生的高血壓，可造成心肌短暫而嚴(yán)重的負(fù)荷驟增，嚴(yán)重者導(dǎo)致各種心律紊亂甚至心跳驟停。安氟醚與烏拉地爾、硝酸甘油共同使用控制麻醉期間高血壓。這些麻醉藥用小劑量的瑞芬太尼配伍，蘇醒更快。

1.3.3麻醉藥的主要組成部分-肌松藥 肌松藥是麻醉藥的主要組成部分，與長效肌松藥相比，使用更普遍的中短效肌松藥（阿曲庫銨和維庫溴銨）在日間短小手術(shù)中很少出現(xiàn)拮抗不充分的問題。更短效的肌松藥米庫氯銨即使在很小的門診手術(shù)后，也很少需要拮抗，由于避免使用新斯的明、格隆溴銨，就降低了術(shù)后恢復(fù)室惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.3.4術(shù)前鎮(zhèn)靜抗焦慮藥-咪達(dá)唑侖等 術(shù)前用藥①抗膽堿能藥，②預(yù)防誤吸（H2-受體拮抗劑、甲氧氯普銨、非特異性抗酸藥）。門診患者往往不給抗焦慮藥，因?yàn)檎`認(rèn)為術(shù)前服用鎮(zhèn)靜藥能明顯推遲離院時(shí)間。許多擇期手術(shù)患者都有不同程度的焦慮、術(shù)中麻醉情況和術(shù)后疼痛及一些副作用（惡心和嘔吐），這是他們最關(guān)心的問題。術(shù)前積極地補(bǔ)充水分可以減輕患者瞌睡感、頭暈、口渴、低血糖以及術(shù)后疲勞和惡心。由于患者到達(dá)醫(yī)院至開始手術(shù)這段時(shí)間太短，因此可在誘導(dǎo)前給予鎮(zhèn)靜抗焦慮藥（咪達(dá)唑侖）。

1.3.5術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛作用藥-布洛芬、雙氯芬酸、酮咯酸等 術(shù)后門診患者可用不同方法有效控制術(shù)后疼痛，如口服布洛芬、對乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片類藥，但傳統(tǒng)阿片類藥經(jīng)肝氧化分解，水溶性的代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，肝、腎功能不全者其代謝減弱，消除半衰期延長，持續(xù)輸注可致藥物蓄積，呼吸抑制延長關(guān)鍵是門診患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可能使術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率增加，這樣就會推遲門診手術(shù)的離院。目前，強(qiáng)效抗炎藥如布洛芬、雙氯芬酸、酮咯酸的使用增多，這種藥物能有效地減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求[2]。

1.4門診手術(shù)麻醉恢復(fù) 麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉患者蘇醒的場所，對麻醉后患者進(jìn)行監(jiān)測治療，及時(shí)觀察病情變化，提高麻醉后患者的安全性。由于麻醉藥作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測和治療，并及時(shí)記錄。

1.5離院標(biāo)準(zhǔn)評價(jià) 離院標(biāo)準(zhǔn)是：①判定患者能否離院的安全指標(biāo)，②也可從分析影響達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間的不良因素中，總結(jié)原因更好地指導(dǎo)麻醉實(shí)施，促進(jìn)門診患者較快達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)。

離院標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：①生命體征（呼吸、脈搏、血壓）平穩(wěn)至少30 min；②術(shù)后無新的與手術(shù)和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥；③無出血及滲血；④至少30 min無惡心嘔吐；⑤使用止血帶時(shí)，手術(shù)部位能恢復(fù)知覺，循環(huán)良好；⑥使用石膏處無明顯腫脹和循環(huán)不良；⑦膀胱鏡檢查后尿液清；⑧能辯時(shí)、辯地點(diǎn)；⑨換衣，站立10 min后無或僅有一點(diǎn)眩暈；⑩硬膜外麻醉及脊麻患者合適的不行標(biāo)準(zhǔn)包括肛周針刺疼痛恢復(fù)、反射、大拇趾的本體感覺恢復(fù)，排尿功能恢復(fù)是重要指標(biāo)。

門診手術(shù)麻醉患者，離院時(shí)必須有家屬陪伴回家，以防意外，并要求患者：①至少24 h內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器等，以確保安全；②飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心嘔吐為原則。

2討論

門診麻醉的目的是為診斷和治療操作過程提供快速、安全滿意條件，同時(shí)保證快速恢復(fù)和最少的術(shù)后并發(fā)癥。使用起效快、時(shí)間短、可以預(yù)知作用時(shí)間、無蓄積和副作用少的鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，不僅使短小手術(shù)安全，更舒適，些較新的藥物也有利于門診手術(shù)后快速恢復(fù)。靜脈麻醉是目前門診短小手術(shù)和無痛診療患者的主要麻醉方法近年來出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測作用時(shí)間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥，用于門診短小手術(shù)和無痛診療操作的麻醉，安全方便，可加快蘇醒，有利于患者較快達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)。門診麻醉必須做好病例篩查，選擇適當(dāng)病例，完善麻醉前準(zhǔn)備，選擇最佳麻醉方法，合理應(yīng)用麻醉藥物，嚴(yán)格遵守離院標(biāo)準(zhǔn)，確保患者安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈文生.異丙酚伍用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在門診手術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，5：431.

[2]靳利清.門診手術(shù)麻醉用藥的體會[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，10（5）：1141.

編輯/張燕