摘要：醫(yī)院的精細化管理，我院引進了豐田生產(chǎn)方式（TPS）。在病房安全管理中我們運用TPS鼓勵患者主動參與身份確認，改進了流程，減少了護士給藥、輸液及采血錯誤的發(fā)生，活躍了護理團隊的氣氛，為優(yōu)良護理品質(zhì)打下基礎。

關鍵詞：TPS；身份確認；減少錯誤

2009年患者安全目標要求：用兩種方法確認患者身份，鼓勵患者說出自己的名字。腕帶是患者身份的有效標志，因患者文化、自我保護意識淡?。蛔o士責任心不強，習慣思維等在操作治療前未進行確認。病房輸液、用藥、抽血等差錯事故發(fā)生率居高不下。2013年一季度我院共發(fā)生近20余起護理差錯，我科在3月份發(fā)生錯抽血2起。\"豐田生產(chǎn)系統(tǒng)TPS\"，它在美國與中國經(jīng)常被稱為\"精益生產(chǎn)LP\"?？梢赃m用于任何國家與地區(qū)的不同制造業(yè)和不同工廠和不同的（企業(yè)）文化[1]。我們?nèi)∑銽PS的精髓，通過兩個病區(qū)護士的共同努力，在預防不良事件的發(fā)生尤其是輸液.采血錯誤等差錯發(fā)生率有明顯下降，現(xiàn)介紹如下。

1 成立TPS改善小組 護士長確認改善項目，得到護理部支持后，我們在產(chǎn)科和婦科2個病區(qū)選擇確認6名護士參與本團隊小組成員，經(jīng)過腦力風暴，討論描述本流程目前存在的主要問題。

1.1護士方面 責任護士參差不齊，責任心不強；加床多、人員少、工作忙時忽略查對；習慣思維口頭呼叫名字，未執(zhí)行腕帶查對；護士介紹腕帶目的和重要性不夠。

1.2患者方面 怕麻煩，隨意取下、過敏、松緊度不適；自我保護意識不強，未能主動參與身份確認。

1.3管理方面 PDA信號不穩(wěn)定、數(shù)量不足；監(jiān)管力度不夠；護士職業(yè)倦怠，缺乏有效激勵機制。

其他：腕帶質(zhì)量不好，扣孔易斷且不能重復使用。（見圖1）

圖1 改善點分析-魚骨圖

2 設計制作調(diào)查表

2.1請問您知道住院期間佩戴手腕帶的用途嗎？

2.2您知道有哪幾種方法確認您的身份？

2.3請問護士在對您進行采血或輸液時核對方法是什么？

2.4護士在給藥采血送手術時查對腕帶嗎？

3 調(diào)查結(jié)果

3.1大多數(shù)患者（69%）知道住院期間佩戴手腕帶的用途，5%不知道其用途，另外有一小部分（20%），未能深刻理解腕帶用途，不想戴。

3.2患者知道的身份確認方法\"呼叫姓名\"（65%），\"核對床頭卡\"次之（ 60%），\"核對手腕帶\"46%。

3.3護士進行各項操作時，習慣是\"呼叫姓名\"（85%），次是\"核對手腕帶\"占38%。

3.4\"請患者說出自己的名字\"占31%，而核對床頭卡和叫床號分別占21%、29%。用兩種以上方式確認身份不能體現(xiàn)。

4 確定解決方案并且實施

4.1把新的做法步驟描述出來。

4.2統(tǒng)一腕帶佩戴規(guī)范，時間；護理人員培訓腕帶佩戴規(guī)范。

4.3制作宣教溫馨提示；護士用兩種方法確認身份。

4.4加強腕帶作用的宣教；患者能夠主動參與身份確認。

4.5制作腕帶佩戴及輸液查對過程的圖片。

5 制作溫馨提示卡片

5.1護士操作 正確佩戴腕帶之過程照片；床邊正確核對輸液方法照片。

5.2病房提示照片 見圖2、圖3。

圖2 病房溫馨提示卡片

圖3 病房溫馨提示卡片

6 改善成果

6.1通過近3個月的持續(xù)質(zhì)量改進，再次調(diào)查問卷結(jié)果如下：護士核對腕帶的比例達到：99 %，上升了51%，患者知道腕帶用途的比例上升了33%；患者主動說出名字的比例上升了62%。

6.2護理不良事件和差錯發(fā)生 見圖4。

圖4 不良事件和差錯發(fā)生率的對比

7 改善心得

7.1豐田運用TPS屋，在顧客優(yōu)先的文化前提下，組織團隊協(xié)作的方式并授權(quán)于隊員，獲得最佳成本、重量、周期，達到卓越的境界-\"TPS\"的屋頂。他以徹底杜絕浪費為基本思想，降低成本為目標，其中的支柱為\"標準化、自動化[1]。本次改善團隊成員積極參與，獻計獻策，領導給予了充分的支持，2個病區(qū)的責任護士也都參與查檢并將改善措施落實到平時工作中，護患一起參與身份確認，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，使該項目改善達到良好目標。改善得到的\"戴腕帶和輸液接瓶\"的標準化照片，對護士有感官提醒，通過新同志參與流程改進和調(diào)查問卷，\"三查七對\"得到進一步重視，查對參與程度提升，環(huán)境改善，差錯發(fā)生減少。改善團隊是兩個病區(qū)護士長為組長，護理組長、護理本科生為骨干成員，三年內(nèi)新同志跟進，將管理新知識靈活應用，為護理流程的改善和質(zhì)量的提高打下了堅實的基礎。

7.2 TPS改善工具簡單實用，易掌握，流程圖的使用能很快發(fā)現(xiàn)存在的問題；但長久以來形成的習慣使人們不愿去改變。改善需持之以恒地去完成，從腕帶查對做起，鼓勵患者說出名字，護士人人都參與到改善中，患者一起查對，住院患者參與安全目標管理有助于規(guī)范醫(yī)療護理行為住院患者參與安全目標管理，也是對醫(yī)療護理工作過程的監(jiān)督，既幫助醫(yī)院改進工作，也使醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為更加規(guī)范和完善[2]，減少診療差錯發(fā)生，患者的損傷減輕，領導處理糾紛時間減少，護理質(zhì)量提升，護士自身價值也得到體現(xiàn)。

7.3存在不足 本次改善，雖然流程大，時間難以計算，降低成本的目標不明顯。護理不良事件和差錯發(fā)生率的觀察時間較短，需要持續(xù)改善和跟進。但我們不僅運用了TPS的手段和工具\"看板\"，也打下了\"TPS屋\"的地基基礎\"改善\"。 運用豐田生產(chǎn)方式的真正含義來理解其基本的想法和創(chuàng)意。運用他的管理水平，不斷改善并創(chuàng)新，保持護理團隊良好的文化氛圍，以獲得競爭優(yōu)勢和發(fā)展長遠。

7.4改善帶來的思考 傳統(tǒng)身份確認依賴護士的慎獨與認真負責態(tài)度，但在工作中難免由于\"三查七對\"制度執(zhí)行不到位而導致治療對象錯誤，引發(fā)護理不良事件，甚至發(fā)生醫(yī)患糾紛[3]。今年初曾經(jīng)有一三乙醫(yī)院的護士在對門診患者輸液時，把點滴打在了陪客的手上，要求醫(yī)院賠償精神損失費。目前，只有醫(yī)療保險住院患者及部分特定患者要求對其進行身份核實（患者提供本人醫(yī)保證、身份證等證件），能否借鑒其它行業(yè)（銀行業(yè)務或航空業(yè)務）成功的經(jīng)驗，通過立法或行業(yè)規(guī)定的方式，實行患者就醫(yī)實名制，通過各種有效手段在全社會大力宣傳患者主動參與身份確認，帶身份證就醫(yī)[4]，2009年患者安全目標是鼓勵患者主動參與身份確認，護士不斷提高自身業(yè)務水平，進行有效溝通，各項操作知情同意和授權(quán)是診療必須遵守的規(guī)范，早日完善相關法律法規(guī)也迫在眉睫，大力宣傳醫(yī)患合作行為，是否能改\"鼓勵\"為：患者\"必須\"主動參與身份確認，像交通安全事故防范，酒駕的處罰方式一樣在社會上大力宣傳，宣傳患者要對自己的行為負責：\"安全醫(yī)療你我他，尊姓大名伸手查\"，還醫(yī)院一個和諧、安靜的住院環(huán)境，讓更多有仁愛之心的天使投入到救死扶傷的隊伍中。多方了解患者的意見，提高護士待遇，改善工作流程，提高工作效率和護理質(zhì)量去贏得患者的好評，社會的尊重。

參考文獻：

[1]張文平.豐田生產(chǎn)方式在企業(yè)中的運用[J].自動化與儀器儀表，2013，179（3）：195-196.

[2]韋連素.住院患者參與安全目標管理的效果評價[J].護理學雜志，2012，（外科版）27（10）：22.

[3]章雅杰，鐘初雷.掌上電腦患者身份確認系統(tǒng)的應用探討[J].護理與康復，2013，12（2）：164.

[4]張新升， 朱子昱，等.患者就醫(yī)過程中姓名錯誤的原因分析及防范對策[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（1）：21.

編輯/哈濤