摘要：目的 觀察丙泊酚靶控輸注和帕瑞昔布鈉的聯(lián)合應(yīng)用在雙氣囊小腸鏡診療術(shù)中的安全性和有效性。方法 行雙氣囊小腸鏡檢查的60例患者，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)分成帕瑞昔布鈉組（P組）、芬太尼組（F組）、對(duì)照組（C組），每組20例，P組先予0.8mg/kg帕瑞昔布鈉靜脈注射，F(xiàn)組先予1μg/kg芬太尼靜脈注射（總量≤50μg），C組先予生理鹽水5ml靜脈注射，隨后三組均予異丙酚靜脈靶控輸注維持麻醉，結(jié)束時(shí)三組均不再追加任何藥物。監(jiān)測(cè)三組患者圍術(shù)期的MAP、HR、SpO2、RR，記錄丙泊酚總用量、操作時(shí)間、清醒時(shí)間，觀察術(shù)中體動(dòng)和呼吸抑制情況，記錄術(shù)畢清醒后1min（T0）、5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）各時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐等。結(jié)果 三組患者圍術(shù)期MAP、HR、SpO2、RR比較，操作時(shí)間、清醒時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組丙泊酚總用量較P、F組多（P<0.05），C組術(shù)中體動(dòng)次數(shù)較P、F組多（P<0.05），P、C組術(shù)中呼吸抑制次數(shù)較F組少（P<0.05）。P、F組患者術(shù)畢清醒后1min（T0）、5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）各時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）較C組低（P<0.05）。結(jié)論 丙泊酚靶控輸注和帕瑞昔布鈉的聯(lián)合應(yīng)用在雙氣囊小腸鏡診療術(shù)中是安全和有效的。

關(guān)鍵詞：帕瑞昔布鈉；丙泊酚；靶控輸注；雙氣囊小腸鏡

近年來(lái)，雙氣囊小腸鏡已成為大多數(shù)小腸疾病的重要檢查手段，在臨床上逐漸普及應(yīng)用，由于其可在直視下觀察小腸全程，取小腸組織行病理學(xué)檢查，并可進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，提高了小腸疾病的診斷率[1]。然而，該項(xiàng)檢查屬于侵入性操作，具有一定的創(chuàng)傷性，為患者帶來(lái)腹痛、腹脹等不適，且操作時(shí)間一般較長(zhǎng)，需要充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛才能保證操作順利進(jìn)行。帕瑞昔布是高選擇性環(huán)氧酶-2（COX-2）抑制劑，可特異地抑制COX-2活性，對(duì)環(huán)氧酶-1（COX-1）的影響較小，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量，且對(duì)胃腸道及血小板影響較少，是理想的非甾體抗炎藥[2]，單劑量和多劑量帕瑞昔布鈉已經(jīng)證實(shí)在骨科、腹腔鏡、胸科等手術(shù)后具有明確的鎮(zhèn)痛作用[3-5]。通過(guò)本研究擬探討丙泊酚靶控輸注和帕瑞昔布鈉的聯(lián)合應(yīng)用在雙氣囊小腸鏡診療術(shù)中的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年9月～2013年12月來(lái)本院行雙氣囊小腸鏡檢查的60例患者，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，隨機(jī)分為帕瑞昔布鈉組（P組）、芬太尼組（F組）和對(duì)照組（C組），每組各20例，所有患者均順利完成檢查。術(shù)前排除嚴(yán)重心肺疾病、支氣管痙攣、急性鼻炎、鼻息肉及蕁麻疹病史及對(duì)非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有過(guò)敏史；無(wú)活動(dòng)性消化性潰瘍或胃腸道出血史；近期無(wú)上呼吸道感染史；術(shù)前均未使用鎮(zhèn)痛藥。

1.2方法 與所有患者術(shù)前談話(huà)并簽署麻醉同意書(shū)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備與普通胃腸鏡一樣，即檢查前3d進(jìn)少渣飲食，經(jīng)口腔檢查者術(shù)前禁食12h或以上，經(jīng)肛門(mén)檢查者需口服腸道清潔劑。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查，入內(nèi)鏡室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入室后均開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2、RR，持續(xù)面罩吸氧2～5L/min。配備麻醉機(jī)預(yù)防麻醉意外，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)以及相關(guān)的急救器械和藥物。

由麻醉醫(yī)師施行麻醉，P組先予0.8mg/kg帕瑞昔布鈉靜脈注射，F(xiàn)組先予1μg/kg芬太尼靜脈注射（總量≤50μg），C組先予生理鹽水5ml靜脈注射，然后三組均予丙泊酚靜脈靶控輸注（Target-controlledinfusion，TCI），血漿濃度為1.5μg/ml～2.5μg/ml（視患者生命體征和術(shù)中反應(yīng)調(diào)節(jié)）維持麻醉，待患者睫毛反射消失、呼喚無(wú)反應(yīng)后開(kāi)始進(jìn)鏡檢查，準(zhǔn)備退鏡時(shí)停藥，檢查結(jié)束時(shí)三組均不再追加任何藥物。術(shù)中麻醉深度不滿(mǎn)足檢查要求時(shí)，可適當(dāng)加大異丙酚靶控輸注濃度以維持檢查順利進(jìn)行。術(shù)中HR<50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.2mg，MAP<60mmHg時(shí)，靜脈注射麻黃素5～10mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。當(dāng)術(shù)中發(fā)生呼吸抑制即SpO2低于90%時(shí)，可采取托起下頜、面罩輔助通氣等措施，必要時(shí)停止麻醉藥物或暫停操作；嚴(yán)重呼吸抑制者，視情況而行氣管插管等搶救措施，并終止本研究或改期再行檢查。檢查結(jié)束后，患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)方可離室。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1監(jiān)測(cè)檢查 過(guò)程中每5min的MAP、HR、SpO2和RR，記錄術(shù)中4級(jí)體動(dòng)次數(shù)（體動(dòng)分級(jí)：1級(jí)，不動(dòng)；2級(jí)，微動(dòng)；3級(jí)，動(dòng)，但不影響插鏡檢查；4級(jí)，體動(dòng)明顯，影響正常插鏡檢查）和呼吸抑制次數(shù)（呼吸抑制定義為在面罩吸氧2L/min情況下SpO2低于90%）。記錄操作時(shí)間及蘇醒時(shí)間（檢查結(jié)束至呼之睜眼）。

1.3.2記錄 三組患者術(shù)畢清醒后1min（T0）、5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。如VAS>5分時(shí)，予曲馬多1mg/kg靜脈注射以緩解疼痛，并記錄曲馬多的用量。

1.3.3觀察并記錄 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、頭痛頭暈、消化道出血等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)計(jì)量資料采用方差分析，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況三組患者在性別、年齡、身高、體重及ASA分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2三組患者圍術(shù)期MAP、HR、SPO2、RR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。C組術(shù)中4級(jí)體動(dòng)較P、F組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），P、C術(shù)中呼吸抑制次數(shù)較F組少，均未發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制事件，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。P、F組的丙泊酚用量較C組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后詢(xún)問(wèn)患者，均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。三組操作時(shí)間和蘇醒時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 P、F組患者術(shù)畢清醒后1min（T0）、5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）各時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）較C組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；P組和F組比較，患者術(shù)畢清醒后1min（T0）、5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）各時(shí)點(diǎn)VAS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。三組患者術(shù)后均不需追加靜注曲馬多鎮(zhèn)痛。

2.4三組患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛頭暈、消化道出血等不良反應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

丙泊酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，不良反應(yīng)發(fā)生較少，特別適用于非住院診療操作的麻醉。靶控輸注（TCI）是根據(jù)藥物藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來(lái)控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃鹊囊环N靜脈給藥方法，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒快、麻醉用藥量小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]，王開(kāi)俊等[7]的研究證實(shí)丙泊酚靶控輸注可有效地應(yīng)用于小腸鏡檢查中。

然而，丙泊酚幾乎沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，且大劑量應(yīng)用對(duì)循環(huán)和呼吸有明顯抑制，故一般多與其他藥物聯(lián)合使用。芬太尼是常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，已經(jīng)有丙泊酚和芬太尼合用于小腸鏡檢查中的相關(guān)報(bào)道[8，9]，證實(shí)兩藥合用于雙氣囊小腸鏡檢查中是安全和有效的。然而芬太尼與丙泊酚合用雖可增加麻醉效能，但也增加術(shù)中、術(shù)后發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

帕瑞昔布鈉是新型注射用高選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，通過(guò)抑制外周COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時(shí)可抑制中樞COX-2表達(dá)，抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛的同時(shí)并不會(huì)引起呼吸抑制。與傳統(tǒng)的非特異性COX抑制劑NSAIDs類(lèi)藥物不同，它并不抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1），可降低胃腸中毒反應(yīng)和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究于小腸鏡檢查前靜脈注射0.8mg/kg的帕瑞昔布鈉，隨后予丙泊酚靜脈靶控輸注維持麻醉。研究結(jié)果表明：丙泊酚靶控輸注聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于雙氣囊小腸鏡檢查，與單純應(yīng)用丙泊酚比較，丙泊酚總用藥量減少，術(shù)中體動(dòng)少，術(shù)后疼痛VAS降低；與丙泊酚聯(lián)合芬太尼比較，可明顯降低呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的局限之處是只觀察帕瑞昔布鈉至術(shù)后20min的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，其遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)尚待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察。

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編輯/申磊