假性動(dòng)脈瘤是指經(jīng)皮穿刺后，血液通過(guò)動(dòng)脈壁破口流出管外，并在周圍軟組織中形成局限性血腫，假性動(dòng)脈瘤并沒(méi)有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，是有纖維結(jié)締組織及血凝塊組成。隨著介入診療技術(shù)的不段發(fā)展，股動(dòng)脈穿刺技術(shù)以及術(shù)后管理已日趨成熟，但假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生仍不可避免，筆者所在的醫(yī)院自2010年2月～2012年10月，累及完成各類心血管介入手術(shù)約3000例，其中經(jīng)股動(dòng)脈途徑214例，其中6例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 并發(fā)假性動(dòng)脈瘤6例患者中男5例，女1例，年齡50～70歲，其中5例體型較胖，均為冠脈內(nèi)支架術(shù)后患者，1例體型適中，為射頻消融術(shù)后患者，術(shù)后均采用\"8\"字交叉法繃帶固定。

1.2臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為穿刺部位滲血、腫脹，觸診穿刺點(diǎn)附近有搏動(dòng)性包塊，觸診患者有明顯痛感，聽(tīng)診有血管雜音，經(jīng)血管超聲證實(shí)。

2假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)制

2.1壓迫時(shí)間過(guò)短，壓迫部位不準(zhǔn)確 壓迫時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者體型及術(shù)中肝素使用情況具體而定，我院常規(guī)指壓止血15～30 min（依術(shù)中肝素用量而定，造影檢查15 min，支架治療30 min），觀察無(wú)出血后采用\"8\"字交叉法繃帶固定。壓迫部分應(yīng)以血管鞘的血管穿刺點(diǎn)為主，而不應(yīng)壓迫皮膚穿刺點(diǎn)，否則極容易形成假性動(dòng)脈瘤。

2.2術(shù)中反復(fù)穿刺致血管管壁多個(gè)創(chuàng)口不利于術(shù)后恢復(fù)，假性動(dòng)脈瘤形成概率增加。

2.3過(guò)早活動(dòng) 經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療患者我院常規(guī)要求拔管后嚴(yán)格臥床12 h，過(guò)早的肢體活動(dòng)使假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率大大增加，本報(bào)道中射頻消融術(shù)后形成假性動(dòng)脈瘤患者即為此類，患者術(shù)后4 h自行解除股動(dòng)脈\"8\"字交叉法繃帶，術(shù)后第2 d發(fā)現(xiàn)形成假性動(dòng)脈瘤。

2.4抗凝藥物的使用 臨床上如急性冠脈綜合征患者、冠脈支架術(shù)后患者需大量使用抗凝藥物，抗凝藥物的大量使用，使穿刺點(diǎn)附件不易形成血凝塊，從而使穿刺點(diǎn)得不到及時(shí)修復(fù)，假性動(dòng)脈瘤的形成概率增加。

2.5高血壓患者動(dòng)脈穿刺后由于血管內(nèi)壓力升高而難以愈合。如合并動(dòng)脈粥樣硬化患者血管中層彈力纖維硬化，穿刺后收縮能力差，也易出現(xiàn)假性動(dòng)脈 瘤[1]。

3避免措施

3.1選擇正確的壓迫部位，足夠的壓迫時(shí)間。

3.2選擇合適的拔管時(shí)機(jī)。我院造影檢查患者一般術(shù)后即刻拔出鞘管，支架患者一般術(shù)后4～6 h拔管鞘管，拔出鞘管后方選擇使用低分子肝素類抗凝藥物，避免過(guò)早的拔管及使用抗凝劑。

3.3較強(qiáng)健康宣教，向患者交待術(shù)后制動(dòng)的必要性，避免過(guò)早的活動(dòng)，在拔管后12 h可囑患者適當(dāng)?shù)南麓不顒?dòng)，術(shù)后3～5 d避免劇烈活動(dòng)，若術(shù)后仍需使用大劑量抗凝藥物，則劇烈活動(dòng)時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延長(zhǎng)至停用低分子肝素后3～5 d。

3.4加強(qiáng)術(shù)后管理，加強(qiáng)局部觀察。密切觀察術(shù)后有無(wú)局部的出血、腫脹，應(yīng)及時(shí)觸診有無(wú)疼痛，有無(wú)搏動(dòng)性包塊，聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，一旦疑診假性動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系血管超聲檢查以進(jìn)一步確診以便及早處理。

4處理策略

4.1局部壓迫法 假性動(dòng)脈瘤若發(fā)現(xiàn)及時(shí)，瘤體較小時(shí)，可選擇局部壓迫法。壓迫部位應(yīng)為瘤體破口處，壓迫時(shí)間>1 h最佳，并且應(yīng)為持續(xù)性壓迫，壓迫后應(yīng)及時(shí)觸診及聽(tīng)診，并復(fù)查血管超聲，若假性動(dòng)脈瘤消失，仍應(yīng)該局部包扎3～5 d。壓迫時(shí)應(yīng)常規(guī)心電血壓監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備阿托品、止痛藥等，以避免持續(xù)壓迫過(guò)程中可能出現(xiàn)的高迷走反射等。本報(bào)道中1例患者經(jīng)局部壓迫1 h后，復(fù)查血管超聲假性動(dòng)脈瘤消失。

4.2超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法 自1991年Fellmeh等[2]首先報(bào)道了在超聲引導(dǎo)下假性動(dòng)脈瘤壓迫治療法起，近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法已經(jīng)成為一種很好的治療假性動(dòng)脈瘤的方法。

該法的操作流程包括：①通過(guò)血管超聲明確假性動(dòng)脈瘤位置、大小、血流情況，并確定假性動(dòng)脈瘤瘤體與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，從而確定選擇進(jìn)針路徑。②在超聲監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下穿刺瘤體，針尖應(yīng)盡量遠(yuǎn)離瘤頸部，當(dāng)針尖到達(dá)瘤腔內(nèi)后，應(yīng)由超聲操作者使用探頭向下適度垂直加壓直至漏道或瘤口內(nèi)無(wú)血流通過(guò)，在保持正常股動(dòng)脈的血流通暢的同時(shí)術(shù)者將凝血酶500～2000 u緩慢注入瘤腔后拔除穿刺針，持續(xù)按壓瘤口處2～5 min。③解除壓迫后如果瘤腔內(nèi)與瘤口或漏道處彩色血流信號(hào)消失，代之以團(tuán)狀高回聲為治療成功。同時(shí)監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈是否通暢。④術(shù)后患者應(yīng)繼續(xù)伸直患肢，局部加壓包扎，臥床6 h以防止復(fù)發(fā)。密切注意患者血壓及全身情況，檢查患者股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。該法具有成功率高、患者耐受性好、操作時(shí)間短、復(fù)發(fā)率極低等優(yōu)點(diǎn)，但臨床上仍應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免凝血酶進(jìn)入載瘤動(dòng)脈等而引起血管閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本報(bào)道中5例患者均選擇超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法，其中4例患者成功，1例失敗。

4.3 DSA下經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈途徑瘤體內(nèi)凝血酶注射法。本報(bào)道中采用超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法失敗患者后采用本法成功根治假性動(dòng)脈瘤。

本法操作流程包括：①患者平臥位，穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。②經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入微導(dǎo)管或TIG導(dǎo)管，造影明確瘤體位置、大小、血流情況，確定瘤體與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。③沿導(dǎo)管送入BMW等較軟冠脈指引導(dǎo)絲進(jìn)入瘤體，沿導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管至瘤體內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管瘤體內(nèi)凝血酶注射。約1 min后造影復(fù)查。

4.4 DSA下覆膜支架植入，該法臨床報(bào)道較少，可使用與瘤體腔巨大，經(jīng)上述方法均未能根治者。

4.5外科修補(bǔ)法 該法應(yīng)臨床創(chuàng)傷較大，隨著超聲引導(dǎo)下凝血酶注射法的不斷開(kāi)展及技術(shù)的不斷更新，臨床已極少使用。

5討論

基于上述資料筆者認(rèn)為醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤多于壓迫部分不準(zhǔn)確，壓迫時(shí)間過(guò)短，過(guò)早活動(dòng)以及大劑量使用抗凝藥物等有直接關(guān)系，因此臨床上應(yīng)加強(qiáng)介入醫(yī)師的培養(yǎng)，選擇正確的壓迫方式，加強(qiáng)患者教育，避免多早的活動(dòng)，從而使醫(yī)源性動(dòng)脈瘤的發(fā)生幾率下降。一旦臨床上發(fā)生了假性動(dòng)脈瘤，臨床醫(yī)生應(yīng)首先給予局部加壓包扎，盡快聯(lián)系血管超聲明確診斷，在壓迫治療無(wú)效的情況下盡快的選擇經(jīng)超聲引導(dǎo)下瘤體內(nèi)凝血酶注射，必要時(shí)可選擇DSA下經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈途徑瘤體內(nèi)凝血酶注射法。

參考文獻(xiàn)：

[1]汪進(jìn)軍，錢鋼.心導(dǎo)管術(shù)后假性動(dòng)脈瘤8例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（5）：418-419.

[2]Fellmeth BD.Robeas AC，Bookstein JJ，et a1.Postangio-graphic femorai artery injuries：nosurgieal repair withUS-guide compression[J].Radiology，1991，178：671-675.

編輯/張燕