摘要：目的 分析經(jīng)腹（Ⅰ組）、陰道（Ⅱ組）和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（Ⅲ組）手術(shù)效果，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。方法 2010年1月～2013年12月收治的150例子宮切除患者自愿選擇手術(shù)方式，59例患者自愿選擇經(jīng)腹子宮全切除術(shù) （Ⅰ組），25例患者自愿選擇陰式子宮切除術(shù)（Ⅱ組），66例患者自愿選擇腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（Ⅲ組），比較不同手術(shù)方法的臨床效果。結(jié)果 手術(shù)時間Ⅰ、Ⅱ組和Ⅱ、Ⅲ組比較均無差異（P>0.05），Ⅰ、Ⅲ組比較有差異（P<0.01）；術(shù)中出血量Ⅰ、Ⅱ組比較與Ⅰ、Ⅲ組比較均有差異（P<0.05），Ⅱ、Ⅲ組比較無差異（P>0.05）；術(shù)后發(fā)熱率Ⅱ組明顯高于Ⅰ、Ⅲ組（P<0.001）；術(shù)后排氣時間均無差異（P均>0.05），住院天數(shù)比較有差異（P<0.01）。結(jié)論 LAVH為微創(chuàng)手術(shù)，視患者病情及經(jīng)濟(jì)承受能力選擇合適的手術(shù)方式，當(dāng)子宮增大不超過12孕周時，采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)成功率為100%。

關(guān)鍵詞：手術(shù)方式；子宮切除；腹腔鏡；陰道

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科常用手術(shù)，目前開展的全子宮切除術(shù)有經(jīng)陰道的陰式全子宮切除術(shù)（TVH）、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TAH）和腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）3種，各種手術(shù)各有其優(yōu)點，全子宮切除手術(shù)創(chuàng)傷小手術(shù)效果滿意。現(xiàn)將本院2010年1月～2013年12月開展的150例婦科全子宮切除手術(shù)者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例功血或子宮良性腫瘤患者，年齡41～52歲，平均年齡45.3歲；其中子宮內(nèi)膜不典型增生10例、子宮腺肌病18例、子宮肌瘤72例，功能性子宮出血50例，所有患者均已婚已育，無生育要求，手術(shù)前行常規(guī)婦科和全身檢查，分段診刮和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除子宮惡性病變。據(jù)手術(shù)特點、患者病情及患者意愿選擇手術(shù)方式，將患者分為三組：TAH （Ⅰ）組59例，TVH（Ⅱ）組25例，LAVH（Ⅲ）組66例。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹子宮全切除術(shù)（TAH、Ⅰ組）：按傳統(tǒng)全子宮切除的腹式手術(shù)方法[1]進(jìn)行麻醉與手術(shù)操作：采用硬膜外麻醉，取仰臥位，恥骨聯(lián)合上橫切口或下腹部正中切口，按切皮→皮下→筋膜→腹直肌→腹膜→進(jìn)入盆腔順序進(jìn)腹，探查子宮與盆腔有無粘連，推開腸管，提拉子宮，切除子宮，逐層關(guān)腹。

1.2.2 陰式子宮全切除術(shù)（TVH、Ⅱ組）：按全子宮切除的常規(guī)陰式手術(shù)方法[2]進(jìn)行麻醉與手術(shù)操作：采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，消毒陰道、宮頸，于子宮旁肌注稀釋催產(chǎn)素以減少術(shù)中出血，用電刀沿膀胱橫溝下0.2～0.5 cm外環(huán)切陰道粘膜，深達(dá)宮頸筋膜，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜向上銳性分離，膀胱宮頸直腸間隙腹膜反折；打開前后腹膜，于中點用4號絲線縫合腹膜，緊貼宮頸兩側(cè)鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶、子宮動靜脈。取出子宮，檢查無滲血后縫合陰道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁陰道粘膜，留置導(dǎo)尿管。

1.2.3 腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)（LAVH、Ⅲ組）：膀胱截石位，全身麻醉。放置舉宮器與氣囊導(dǎo)尿管后于患者臍上緣做10 mm長切口，置入Trocar ，充入CO2氣體，腹腔壓力設(shè)置為12～24 mmHg，形成氣腹后取頭低臀高位置入腹腔鏡，根據(jù)宮底高度與子宮形態(tài)于下腹兩側(cè)相應(yīng)部位穿刺5 mm Trocar操作孔，置入手術(shù)器械。雙極電凝離斷兩側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，分離膀胱腹膜返折并剪斷，下推膀胱。按陰式子宮切除術(shù)經(jīng)陰道處理子宮主韌帶、宮骶韌帶及子宮動脈血管，子宮全部游離后，從陰道內(nèi)向外牽拉子宮并從陰道取出，經(jīng)陰道連續(xù)內(nèi)翻縫合盆底腹膜及陰道殘端黏膜，腹腔鏡下沖洗盆腔，檢查無滲血后撥鏡放氣，縫合各穿刺孔。

1.3 主要觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：觀察并記錄患者手術(shù)開始與結(jié)束時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱情況，記錄術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮切除3種手術(shù)方式比較 見表1。

2.2 手術(shù)時間和術(shù)中出血情況比較 3 種手術(shù)方式所用時間比較，Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組；術(shù)中出血量比較，Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，其統(tǒng)計學(xué)差異見表2。

注：#為Ⅰ、Ⅱ組比較；*為Ⅰ、Ⅲ組比較；※為Ⅱ、Ⅲ組比較

2.3 不同手術(shù)方式臨床效果比較 比較3種手術(shù)方式效果，術(shù)后發(fā)熱率Ⅱ組>Ⅰ組>Ⅲ組，術(shù)后排氣時間Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，住院天數(shù)Ⅰ組>Ⅱ組>Ⅲ組，住院費(fèi)用Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組，見表3。

注：#為Ⅰ、Ⅱ組比較；*為Ⅰ、Ⅲ組比較；※為Ⅱ、Ⅲ組比較

2.4 康復(fù)隨訪情況 150例患者中，術(shù)后1個月隨訪到134例患者，占89.33%（134/150），均在術(shù)后恢復(fù)中，無盆腔墜脹感，大小便無異常改變。術(shù)后3個月隨訪，患者性生活滿意LAVH為95.45%（63/66）、TVH為88.00%（22/25）、TAH為84.75%（50/59）。

3 討論

功血、子宮腺肌病與子宮肌瘤等婦科疾病，均能引起子宮出血、月經(jīng)不調(diào)或痛經(jīng)，當(dāng)藥物治療無效后，子宮切除是最好方法。子宮切除原則是在條件允許情況下，采用創(chuàng)傷輕、副作用小、康復(fù)快的手術(shù)方式[3]。

TAH為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，對手術(shù)器械精細(xì)要求不高，手術(shù)切口大，視野清晰開闊，操作方便，適用于嚴(yán)重盆腔粘連[4]、巨大子宮肌瘤或有惡變可能者。但因手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、體表留有較大瘢痕，排墊腸管與大網(wǎng)膜對腹腔臟器干擾多，術(shù)后易致腸粘連或腸梗阻，患者多不愿接受此術(shù)式。

TVH是利用天然的陰道孔進(jìn)行手術(shù)[5]，因創(chuàng)傷小與術(shù)后恢復(fù)快而日益受到重視，腹腔臟器干擾小，術(shù)后排氣時間短，切口疼痛輕，最大優(yōu)點是外觀無切口[6]。但因手術(shù)視野小，不能直視盆腔病變情況，容易損傷盆腔臟器，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，使手術(shù)適應(yīng)癥相對變窄。子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥、懷疑或不肯定子宮惡性腫瘤、附件病變、盆腔手術(shù)史和非產(chǎn)婦及子宮闊韌帶肌瘤者不適宜陰式子宮切除術(shù)。

隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，應(yīng)用日益廣泛，效果良好[7]。腹腔鏡輔助陰道子宮切除術(shù)能使90%的患者避免開腹手術(shù)，此術(shù)式具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少[8]、組織損傷小、腸道干擾少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低[10]、切口小、康復(fù)快、美容效果好、住院時間短等優(yōu)點[9]。腹腔鏡手術(shù)兼具開腹術(shù)和陰式手術(shù)之優(yōu)點，腹腔鏡下分離粘連，處理附件與韌帶的手術(shù)視野清晰開闊，避免了單純陰式手術(shù)不能進(jìn)行上述操作的弊端，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)范圍[11]。但是，腹腔鏡手術(shù)需具有豐富的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的手術(shù)操作經(jīng)驗，當(dāng)子宮增大不超過12孕周大小時，腹腔鏡下全子宮切除可獲100%成功。但腹腔鏡手術(shù)不能完全替代腹式全子宮切除術(shù)，若子宮太大，術(shù)中難以暴露清楚手術(shù)視野時，操作困難及子宮自陰道取出困難時，則延長了手術(shù)時間，此類患者仍以腹式手術(shù)完成子宮切除為宜。在行腹腔鏡手術(shù)時，不宜選擇大于孕12w的患者。分析比較3種子宮切除術(shù)式，以LAVH術(shù)式切口最小、術(shù)中視野最好、操作最方便，雖然手術(shù)時間比其他2種手術(shù)方法要長，但術(shù)中出血情況正好相反，說明手術(shù)所需時間與手術(shù)難易程度相關(guān)，出血量與手術(shù)切口大小相關(guān)。

由于TAH手術(shù)切口大，對肌體創(chuàng)傷相對較重，術(shù)后感染機(jī)會大于TVH與LAVH手術(shù)，且術(shù)后腸道恢復(fù)排氣時間稍長，住院時間較長，部分患者術(shù)后疼痛較久，恢復(fù)較慢[12]?？傊琇AVH為微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)視患者病情及經(jīng)濟(jì)承受能力選擇合適的手術(shù)方式，當(dāng)子宮增大不超過12孕周時，采用腹腔鏡下全子宮切除術(shù)成功率達(dá)100%。

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編輯/王海靜