摘要：目的 分析血液透析過程中存在的護(hù)理安全隱患，并提出相應(yīng)的防治措施。方法 回顧性分析我院2012年10月～2013年8月因不同原因所致腎功能衰竭需行血液透析治療患者121例，對其可能發(fā)生的安全隱患進(jìn)行分析。結(jié)果 血液透析中可能存在的隱患有：低血壓反應(yīng)、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫落、透析管路及透析器凝血、透析器破膜、穿此處滲血等。結(jié)論 有效的護(hù)理防治措施是可以降低隱患的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：血液透析；護(hù)理安全隱患；防止措施

隨著醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，血液透析患者生存率和生活質(zhì)量明顯提高；患者不斷增加，規(guī)模擴(kuò)大，血液凈化技術(shù)發(fā)展的不平衡，在質(zhì)量管理、人員培訓(xùn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面還存在一些安全隱患[1]。血液透析過程中交叉感染、低血壓反應(yīng)、導(dǎo)管感染及脫落等時有報道，血液透析過程中的安全性問題引起人們的關(guān)注?；仡櫺苑治鑫以?21例透析患者的治療經(jīng)過，總結(jié)治療過程中出現(xiàn)的安全問題，將報告結(jié)果如下。

1 臨床資料

選取我院2012年10月～2013年8月因不同原因所致腎功能衰竭需行血液透析治療患者121例，其中男性66例，女性55例，年齡16～81歲，平均年齡49歲，進(jìn)入透析時間2個月～118個月。

2 護(hù)理安全隱患原因分析

2.1低血壓反應(yīng) 透析中一定量的血液流失，透析脫水脫去血管內(nèi)的水分速度過快，組織液滲透入血管補(bǔ)充血容量速度來不及抵消失水分致有效循環(huán)血容量下降，出現(xiàn)低血容量性休克時最常見的低血壓原因[2]。低血壓影響心腦等器官供血供氧，加重腎臟損害，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，及早處理。值得注意的是，一旦發(fā)生低血壓反應(yīng)，患者下機(jī)后起床容易因一時腦供血不足出現(xiàn)頭暈而發(fā)生跌倒，護(hù)理人員應(yīng)提高警惕。

2.2 導(dǎo)管感染 ①導(dǎo)管因素：置管過程中導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷引發(fā)機(jī)械性靜脈炎；②內(nèi)源性感染因素：患者的免疫力、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度都可能是引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因；③置管因素：置管時無菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)，尤其是操作技術(shù)不熟練，血管內(nèi)皮造成一定程度的損傷導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。插管破壞了人體皮膚的天然屏障作用，為微生物自患者皮膚進(jìn)入血流建立起通道；④置管后維護(hù)因素：換藥過程未嚴(yán)格按照無菌操作流程，敷料被浸濕或滲血，股靜脈導(dǎo)管容易被尿液浸濕導(dǎo)致感染；⑤置管后健康教育因素：患者文化層次高低不齊，理解能力相差較遠(yuǎn)，部分患者帶管回家后處理不當(dāng)，引起導(dǎo)管固定膜內(nèi)污染，未及時更換敷料極易引起逆行感染；有些患者活動量少，導(dǎo)致血栓形成，利于細(xì)菌移位和繁殖。

2.3導(dǎo)管脫落 血液透析血流通道較為復(fù)雜，通道間接口的松散脫落都可致患者失血。另外，放置臨時導(dǎo)管患者線結(jié)處容易脫落，透析過程護(hù)士沒有觀察到位，導(dǎo)管很容易滑出血管導(dǎo)致失血。

2.4透析管路及透析器凝血 透析患者如果體內(nèi)處于炎癥狀態(tài)、高脂飲食、導(dǎo)管堵塞透析過程反復(fù)出現(xiàn)抽血不暢或肝素劑量過低都是造成透析器及管路凝血的主要原因[3]。臨床上見透析器內(nèi)血液顏色變暗，透析機(jī)靜脈壓或跨模壓升高，此時護(hù)士應(yīng)高度懷疑凝血發(fā)生。

2.5透析器破膜 透析器質(zhì)量不合格，以及在運(yùn)輸過程中搬運(yùn)不當(dāng)；在透析操作過程中，不論何種原因所致的靜脈回流受阻（靜脈壺纖維蛋白沉積、管道受壓導(dǎo)致靜脈壓劇增），時間越長，對透析膜產(chǎn)生的壓力越高，膜損害越大，破膜發(fā)生率越高；超濾量超過透析器的最大超濾系數(shù)以及透析器的重復(fù)使用，均是導(dǎo)致透析器破膜的原因。一旦發(fā)生破膜，應(yīng)立即停止透析。

2.6穿此處滲血 隨著患者年復(fù)一年的透析，穿此處的針眼會越來越大；護(hù)士技術(shù)不過關(guān)，為保證穿刺成功而在在同一針眼處反復(fù)穿刺，以及在透析過程中，護(hù)士觀察不到位，患者穿刺點(diǎn)滲血沒有及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，導(dǎo)致患者血液丟失。容易引起患者不滿，增加護(hù)患矛盾。

3 防治措施

①防止低血壓的關(guān)鍵是控制好透析脫水的速度和量。治療前應(yīng)根據(jù)患者體重制定合適的脫水計劃，脫水量應(yīng)小于體重的5%，脫水速度不宜過快[4-5]。透析發(fā)生低血壓患者，需待血壓平穩(wěn)后方可離開血透中心。②科學(xué)選擇導(dǎo)管，提高置管穿刺技術(shù)；嚴(yán)格無菌操作是防止感染發(fā)生的關(guān)鍵；注重置管創(chuàng)口處的護(hù)理，透析間期保持敷料干燥，股靜脈導(dǎo)管患者注意避免被尿液浸濕，同時加強(qiáng)患者的衛(wèi)生宣教工作，發(fā)給相應(yīng)的宣傳資料，指導(dǎo)患者保持置管處敷料及周圍皮膚的清潔干燥，勿用手抓撓導(dǎo)管周圍皮膚，洗澡時要用保鮮膜覆蓋避免被水浸濕。保持口腔和鼻腔衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力，使患者高度重視，自覺配合。③透析治療前護(hù)士應(yīng)保證透析管路每個接口穩(wěn)固，避免松脫出血發(fā)生。導(dǎo)管線結(jié)脫落需要立即給予縫線固定。治療過程中應(yīng)密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血。④透析中給予患者適量的肝素是預(yù)防凝血的有效措施，肝素使用量根據(jù)患者凝血時間合理制定，達(dá)到抗凝血而又不出血的作用。無肝素透析必須在透析前用肝素生理鹽水充分沖洗管路和透析器，透析時，早期發(fā)現(xiàn)凝血征象并及時處理，避免血液丟失。透析過程出現(xiàn)抽血不暢，要立即查找原因，保證通暢性。⑤發(fā)現(xiàn)破膜、漏血報警立即停止透析，為了避免血液污染，則不應(yīng)回血。每小時超濾不能太大，超濾率保證在透析器的承受范圍，監(jiān)測透析機(jī)跨模壓不能超過400mmHg。選用質(zhì)量好的透析器。及時合理調(diào)整抗凝方案，減少透析器凝血的危險及避免患者血液丟失。⑥正確選擇穿刺方法和提高穿刺技術(shù)，盡量選擇繩梯法穿刺，由經(jīng)驗(yàn)豐富穿刺水平高的護(hù)士呈繩梯式確定3～5個等距離排列穿刺點(diǎn)，每個穿刺點(diǎn)間隔1～2cm進(jìn)行穿刺，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)按順序輪回使用以后，又從第一個穿刺點(diǎn)開始，如此周而復(fù)始，這樣就能避免同一穿刺點(diǎn)被連續(xù)穿刺而致滲血。

4 小結(jié)

院121例透析患者中，導(dǎo)管感染發(fā)生5例，經(jīng)過有效處理后，3例繼續(xù)保留使用，2例拔管；未發(fā)生導(dǎo)管脫落，其中6例線結(jié)脫落，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)處理后未導(dǎo)致導(dǎo)管滑出；透析凝血發(fā)生4例，得到及時發(fā)現(xiàn)，給予患者提前結(jié)束透析；透析器破膜發(fā)生3例，分析原因是由于運(yùn)輸過程搬運(yùn)不當(dāng)導(dǎo)致。低血壓和穿刺出滲血偶有發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)經(jīng)過積極處理后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此血液透析治療存在一定安全隱患，主要集中在透析過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)安全意識，規(guī)范操作，多加巡視，注重各個細(xì)節(jié)的處理，提高風(fēng)險意識，加強(qiáng)防患措施，有效降低隱患的發(fā)生率，防患于未然，出現(xiàn)問題正確對待，及時處理。同時要加強(qiáng)自身專業(yè)知識、操作技能，做到服務(wù)好，質(zhì)量好，使患者滿意。

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編輯/王敏