摘要：目的 對成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理進(jìn)行討論。方法 總結(jié)我院2013年至2014年的所救治的15例成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理的體會。結(jié)果 15例患者中好轉(zhuǎn)14例，占93.33%，死亡1例，占6.66%，無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 有效的急救搶救護(hù)理措施對降低死亡率，提高搶救成功率有著重要意義。

關(guān)鍵詞：成人遲發(fā)自身免疫性糖尿??；酮癥酸中毒；護(hù)理

成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults LADA）又稱1.5型糖尿病[1]，是從臨床上貌似2型糖尿病的患者中通過胰島自身抗體篩查發(fā)現(xiàn)，介于1型、2型糖尿病之間的一種特殊類型的糖尿病，早期不依賴胰島素治療。LADA隨著免疫介導(dǎo)胰島細(xì)胞破壞的持續(xù)，出現(xiàn)胰島素的依賴，頻繁出現(xiàn)酮癥。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis ，簡稱DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加重、胰島素拮抗激素增加，造成以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是LADA患者常見的急性并發(fā)癥，具有病情危重、發(fā)展快、死亡率高等特點(diǎn)[2]。若救治不及時或護(hù)理不當(dāng)時，將危及患者生命。LADA酮癥酸中毒是可以預(yù)防的，提高LADA患者早防、早治的能力可減少DKA的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1臨床資料

本院2013～2014年收治的15例成人遲發(fā)型自身免疫性酮癥酸中毒患者，男6例，女9例，年齡20～69歲

2護(hù)理

2.1保持呼吸道通暢 防止窒息、嘔吐物誤吸。根據(jù)需要，給予常規(guī)吸氧2～4L/min；有義齒時取出義齒，及時清除呼吸道的分泌物，昏迷患者將其頭偏向一側(cè)，患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀，則采取側(cè)臥位，避免氣管內(nèi)誤吸到嘔吐物導(dǎo)致患者窒息。

2.2補(bǔ)液的護(hù)理 DKA患者失水量可達(dá)到體重的10%以上，嚴(yán)重脫水可能導(dǎo)致組織灌注不足，甚至引起血壓下降、休克，同時使胰島素敏感性降低，應(yīng)激狀態(tài)下拮抗胰島素的分泌增加，因此充分補(bǔ)液是治療DKA首要的措施。補(bǔ)液途徑以靜脈為主，輔以胃腸內(nèi)補(bǔ)液。

2.2.1輸液的護(hù)理 迅速建立和維持兩條靜脈通道，①快速補(bǔ)液，擴(kuò)容；②小劑量滴注胰島素，避免胰島素與堿性藥共用一條經(jīng)脈通路，降低胰島素療效。合理安排液體滴注順序，注意開始治療時不能給予葡萄糖，常常使用生理鹽水。在1～2h內(nèi)輸入1000～2000ml生理鹽水，為了盡快補(bǔ)充血容量，使腎功能和周圍循環(huán)得到改善，前4h輸入的液體應(yīng)為所計(jì)算失量的1/3，以后的輸液量和速度根據(jù)患者的血壓，每小時尿量，心率，末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱，嘔吐等情況計(jì)算.一般24h內(nèi)輸入液量為4000～8000ml，為已經(jīng)失水量和部分繼續(xù)失水量的總和。為了防止輸液速度過快或補(bǔ)液過量，最好進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。當(dāng)血糖下降到13.9mmol/L后可改用葡萄糖液，并按2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。

2.2.2補(bǔ)堿的護(hù)理 補(bǔ)堿不宜過早、過快、過多，以防誘發(fā)腦水腫。輕、中度中毒（pH>7.1）在經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后酮體的產(chǎn)生即被控制，酸中毒可逐漸糾正，一般不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療。補(bǔ)堿指針是血pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。護(hù)士應(yīng)采用NaHCO3，將5%NaHCO3加注射水到300ml配成1.4%等滲溶液，一般僅給一次。注意禁用乳酸鈉溶液。

2.2.3補(bǔ)鉀的護(hù)理 查看治療前的血鉀及尿量，采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀時機(jī)、劑量及速度。①血鉀小于正常值，立即補(bǔ)鉀；②血鉀正常，但尿量>40ml/h，立即補(bǔ)鉀；③血鉀正常，但尿量<30ml/h，應(yīng)待尿量增加后再補(bǔ)鉀；④血鉀高于正常，暫不補(bǔ)鉀，應(yīng)先給予補(bǔ)液和胰島素治療，使鉀離子轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)，待血鉀接近正常后，再在心電監(jiān)護(hù)下緩慢補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時，劑量不宜過大，嚴(yán)重缺鉀時，24h補(bǔ)鉀量不大于6～8g；濃度不宜過高，不大于0.3%；速度不能過快，成人靜脈滴注速度不大于60滴/min；禁止靜脈推注，以免濃度過高引起心臟驟停。應(yīng)選用大靜脈或深靜脈置管，以免濃度過高引起血管損傷。治療過程中密切注意血鉀和尿量，即時調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度，病情恢復(fù)后應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。

2.3胰島素治療的護(hù)理 注胰島素是治療DKA的特效藥物，應(yīng)與補(bǔ)液同時進(jìn)行。胰島素常用劑量為4～6U/h，使用血清胰島素濃度恒定到100～200uU/ml。靜脈滴注是一般方法，新興的胰島素泵是一種安全、可靠、方便、靈活、有效的新方法。重癥患者應(yīng)視具體情況靜脈注射負(fù)荷量為10～20U的胰島素。血糖下降速度以每小時降低3.9～6.1mmol/L為宜，并每隔1～2h復(fù)查血糖。如果在補(bǔ)足液體2h后，血糖下降不明顯甚至升高，表明患者對胰島素敏感性較低，劑量應(yīng)加倍。當(dāng)尿酮體消失后，根據(jù)患者的血糖、尿糖及進(jìn)食情況調(diào)整胰島素劑量。

2.4密切觀察患者病情變化 抽血急查血生化，電解質(zhì)，血常規(guī)，血?dú)夥治?，血壓，脈搏，神志每30min～2h監(jiān)測1次。24h出入量及時準(zhǔn)確記錄，脫水癥狀改善情況進(jìn)行觀察，床旁血糖監(jiān)測1次/h。對呼吸形態(tài)及呼出氣體的氣味加強(qiáng)注意。觀察有無酮癥酸中毒的表現(xiàn)，如極度口渴，食欲不振，惡心嘔吐，嗜睡，呼吸加深加快，呼氣呈爛蘋果味，脫水等。若皮膚彈性差，眼球凹陷，則提示脫水明顯，應(yīng)加強(qiáng)加快補(bǔ)液速度、補(bǔ)液量，必要時采用電子裝置加壓輸液。密切觀察患者有無其他不適反應(yīng)，預(yù)防其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.5防止感染 合理使用抗生素，積極防治感染，積極防治誘因，早期合理使用抗生素是控制血糖的要素之一[3]。密切觀察患者有無咳嗽、高熱等癥狀，保持病室環(huán)境安靜、整潔、通風(fēng)、干燥，注意個人衛(wèi)生；密切觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。

2.6心理護(hù)理 糖尿病患者由于長期服藥、注射胰島素，易產(chǎn)生憂郁、緊張、悲觀等情緒，從而導(dǎo)致病情加重。因此，在DKA急救過程中要注意對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者積極配合治療，同時積極同患者進(jìn)行，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識，對患者的服藥、食物攝入等方面加以引導(dǎo)，幫助患者以正確的態(tài)度來對待、處理自身疾病，以促進(jìn)治療的療效、縮短治療時間[4]。

2.7飲食護(hù)理 糖尿病酮癥酸中毒急癥階段嚴(yán)格禁食[5]。在住院階段可根據(jù)年齡計(jì)算患者每日所需的總熱量，可按照以下簡單公式進(jìn)行計(jì)算：全日熱卡=1000+年齡×（80～100）。告知患者適當(dāng)增大飲水量，宜進(jìn)食易消化吸收、含糖量少的食物；對昏迷患者可置入胃管供給食物。外出時口袋中備糖果、餅干等，在感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前發(fā)黑等低血糖癥狀發(fā)生時急用。

3結(jié)果

通過對成人遲發(fā)自身免疫性糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理，搶救有效14例，死亡1例，有效率93.33%

4體會

LADA是一類特殊的人群，分別具有1型糖尿病和2型糖尿病的特點(diǎn)，需要早期使用胰島素來保護(hù)胰島功能，以減少胰島β細(xì)胞的損傷。LADA患者要定期監(jiān)測血糖，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下更應(yīng)該了解自己的血糖水平；患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥；保證充足水分?jǐn)z入，鼓勵患者多飲水，特別是嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重感染時；保持樂觀的心態(tài)，精神放松，避免應(yīng)激反應(yīng)。LADA酮癥酸中毒是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，易引起患者死亡，常見誘因感染、依從性差、飲食不但當(dāng)?shù)鹊?。一旦發(fā)生LADA酮癥酸中毒，早期診斷是關(guān)鍵，積極治療是基礎(chǔ)；補(bǔ)液，及時、準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素及維持電解質(zhì)平衡是搶救成功的關(guān)鍵；心情平穩(wěn)、精神愉快有助于血糖的控制；密切觀察、控制感染，同時給予一定的心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)，以促進(jìn)患者積極配合治療、早日康復(fù)。因此，在臨床上，LADA酮癥酸中毒患者積極配合急救、綜合護(hù)理有顯著療效，可廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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