摘要：目的 探討分析中國(guó)輻射防護(hù)研究院醫(yī)院2011年1月～2013年12月門診及住院患者呼吸系統(tǒng)感染陽性報(bào)告的主要病原菌菌群分布及耐藥性分析，為臨床醫(yī)生提供敏感抗生素針對(duì)性治療，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。方法 用梅里埃API進(jìn)行細(xì)菌鑒定，藥敏試驗(yàn)結(jié)果按臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Kirby-Bauer（K-B）法折點(diǎn)報(bào)告。結(jié)果 在進(jìn)行痰培養(yǎng)的616份標(biāo)本中，共分離出病原菌391株，陽性檢出率占63.47%。引起本院呼吸系統(tǒng)感染的細(xì)菌主要為革蘭氏陰性桿菌252株占64.45%，其次為革蘭氏陽性球菌115株占29.41%，以及假絲酵母菌24株占6.14%。藥敏結(jié)果顯示革蘭氏陽性球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為0，對(duì)青霉素的耐藥率較高，特別是金黃色葡萄球菌，高達(dá)100.0%；革蘭氏陰性桿菌對(duì)一、二、三代頭孢類抗生素耐藥率較高，均達(dá)50%以上；對(duì)亞胺培南、阿米卡星及含有酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較低。結(jié)論 呼吸系統(tǒng)感染的細(xì)菌耐藥率較高，臨床上應(yīng)提高痰培養(yǎng)的送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素。

關(guān)鍵詞：呼吸系統(tǒng)感染；菌群分布；耐藥率；藥敏結(jié)果

近年來由于抗生素的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥率越來越嚴(yán)重，對(duì)于呼吸系統(tǒng)感染患者應(yīng)及時(shí)送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果正確使用抗生素，避免耐藥菌株甚至多重耐藥菌的產(chǎn)生。因此呼吸系統(tǒng)感染標(biāo)本的病原學(xué)檢驗(yàn)對(duì)抗生素的合理使用非常重要，現(xiàn)對(duì)本院2011年1月～2013年12月，門診和住院呼吸系統(tǒng)感染患者痰標(biāo)本中分離出的391株病原菌進(jìn)行分析，探討呼吸系統(tǒng)感染的菌群分布及主要病原菌的耐藥率，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月份中國(guó)輻射防護(hù)研究院醫(yī)院門診及住院呼吸系統(tǒng)感染患者616例的痰液標(biāo)本，患者有發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性。經(jīng)顯微鏡低倍鏡檢白細(xì)胞≥25，鱗狀上皮細(xì)胞<10/視野。

1.2 方法 采用自然咳痰法以晨痰為佳，采集標(biāo)本前用冷開水漱口或牙刷清潔口腔和牙齒，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，標(biāo)本量要≥1ml，標(biāo)本要盡快送檢，室溫保存≤2h，且要在使用抗生素之前采集標(biāo)本。

1.3儀器及試劑 力康生物安全柜；鄭州安圖生物工程有限公司的血瓊脂平板，中國(guó)蘭平板、巧克力平板及Mueller-Hinton（MH）瓊脂平板；生物梅里埃API試劑盒及其配套的試劑；藥敏紙片：亞胺培南10ug、氨芐西林10 ug、頭孢唑林30 ug、頭孢呋新30 ug、頭孢他啶30 ug、頭孢吡肟30 ug、左氧氟沙星30 ug、阿米卡星30 ug、頭孢哌酮/舒巴坦ug、環(huán)丙沙星5 ug、頭孢西丁、ug紅霉素15 ug、萬古霉素30 ug、青霉素10 ug、利福平5 ug、復(fù)方新諾明250/300 ug。

1.4細(xì)菌分離和鑒定 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]進(jìn)行操作，將痰標(biāo)本分別劃區(qū)接種于血瓊脂平板，中國(guó)蘭平板、巧克力平板。巧克力平板需置5%二氧化碳培養(yǎng)箱，35℃培養(yǎng)24h。選取單個(gè)病原菌用生理鹽水將菌液調(diào)成0.5麥?zhǔn)蠁挝缓蠼臃N于API測(cè)試條，35℃培養(yǎng)24h后加入附加試劑，根據(jù)所得編碼得出鑒定結(jié)果。

1.5藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用鄭州安圖生物工程有限公司的90mm規(guī)格的Mueller-Hinton（MH）瓊脂平板采用紙片擴(kuò)散法（K-B），用生理鹽水將菌液調(diào)成0.5麥?zhǔn)蠁挝缓?，用無菌棉拭子蘸取菌液，在管壁上擠壓去掉多余菌液，用棉拭子涂布整個(gè)M-H瓊脂表面，反復(fù)幾次，每次將平板旋轉(zhuǎn)60度，最后沿周邊繞兩圈。放置3～10min后，貼藥敏紙片，每個(gè)平板貼5張紙片，每張紙片間距不少于24mm，紙片中心距平板邊緣不少于15mm，15min內(nèi)貼完紙片。同時(shí)每周或藥敏紙片更換時(shí)用質(zhì)控菌株做K-B法質(zhì)控，質(zhì)控菌株分別為大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923 和銅綠假單胞菌ATCC 27853，結(jié)果按臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

2結(jié)果

2.1病原菌分布 2011年1月～2013年12月呼吸系統(tǒng)感染者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的391株病原菌分布情況見表1。

2.2常見病原菌分布 2011年1月～2013年12月呼吸系統(tǒng)感染患者痰標(biāo)本培養(yǎng)分離出的391株病原菌中常見病原菌分布比例見表2。

2.3分離的常見病原菌的耐藥率 通過表2可知引起呼吸系統(tǒng)感染的常見革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌。革蘭氏陽性菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為0，對(duì)青霉素的耐藥率較高，特別是金黃色葡萄球菌，高達(dá)100.0%；革蘭氏陰性桿菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及陰溝腸桿菌。革蘭陰性桿菌對(duì)一、二、三代頭孢類抗生素耐藥率較高，均達(dá)50%以上；對(duì)亞胺培南、阿米卡星及含有酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率較低，見表3，表4。

3討論

呼吸系統(tǒng)感染在北方地區(qū)較為常見，尤其是秋冬季節(jié)，臨床為了控制感染勢(shì)必會(huì)使用抗菌藥物。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用和不合理應(yīng)用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)[2]，細(xì)菌耐藥率不斷上升，給臨床治療帶來了困難。痰液及時(shí)送檢，明確病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果可以指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。

本資料顯示，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌是引起本院呼吸系統(tǒng)感染的主要病原菌。391株陽性檢出菌中，革蘭氏陰性桿菌引起的呼吸系統(tǒng)感染占64.45%，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，革蘭氏陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類，含Beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑類，氨基糖苷類敏感性好。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦鈉的耐藥率為0，對(duì)一二三代頭孢類的耐藥率均達(dá)到50.00%以上，氨芐西林甚至達(dá)到100%；銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、頭孢他啶及頭孢哌酮/舒巴坦鈉的耐藥率為0，這與有關(guān)臨床報(bào)道相吻合[3]；陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0，對(duì)青霉素類和一二代頭孢類的耐藥率均達(dá)到69.00%以上?？偟膩碚f常見革蘭氏陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類、氨基糖甙類、含有酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素四代頭孢有一定敏感性，而對(duì)青霉素類及頭孢一、二代頭孢類抗生素較耐藥，原因是三代頭孢菌素的過度使用，使由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的菌株不斷增加，其對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素均產(chǎn)生耐藥；其對(duì)碳青酶烯類及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物敏感性高，這是由于其耐藥性可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的原故；氨基糖甙類耐壓率低可能是因?yàn)榘被沁八幬镉忻黠@的耳毒性及腎毒性，臨床使用率較低的緣故。

為減少ESBLs細(xì)菌經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)在細(xì)菌間傳播，臨床必須加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感性藥物進(jìn)行治療；本院革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性高，與[3]的報(bào)道一致，說明本院抗生素的宏觀調(diào)控做的好，要保持。

革蘭氏陽性球菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高[4]，達(dá)100.0%，其耐藥性的原因與該菌產(chǎn)生青霉素酶，水解β-內(nèi)酰胺環(huán)有關(guān)。以及由于mecA基因的介導(dǎo)的耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）也較高，本院金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率高達(dá)71.15%，使其對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，增加了臨床用藥難度。其對(duì)萬古霉素耐藥率為0，因而糖肽類抗生素是對(duì)MRS感染的治療療效最佳的藥物，其次復(fù)方新諾明為30.77%，敏感性較好。肺炎鏈球菌也是呼吸系統(tǒng)感染的主要病原菌表4顯示對(duì)萬古霉素、利福平、頭孢曲松敏感性較高，可酌情選擇使用。

上述資料表明，呼吸系統(tǒng)感染病原菌的耐藥菌株不斷地增加，呼吸系統(tǒng)疾病患者感染的細(xì)菌種屬不斷發(fā)生變遷，甚至出現(xiàn)了多重耐藥的菌株，另外念珠菌感染呈上升趨勢(shì)，在呼吸道感染中占有一定比例。原因與患者年齡、抗生素不合理應(yīng)用、免疫抑制劑使用等因素有關(guān)[5]，我們要高度重視，采取相應(yīng)措施，做好院感防控工作，提高痰培養(yǎng)送檢率，及時(shí)監(jiān)測(cè)常見病原菌及耐藥情況指導(dǎo)臨床合理用藥。因此對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病臨床應(yīng)正確留取、盡早送檢痰標(biāo)本，檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)地報(bào)告感染病原菌和藥敏結(jié)果，多與臨床溝通，為臨床正確使用抗菌藥物提供可靠依據(jù)、減少耐藥菌株和菌群失調(diào)的出現(xiàn)。

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編輯/申磊