摘要：在每個心動周期中，由竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮，按一定的途徑和時程，依次傳向心房和心室，這種電變化通過周圍的導(dǎo)電組織和體液傳導(dǎo)到身體表面。引導(dǎo)電極置于體表一定部位所記錄出來的心臟電變化的波形稱為心電圖。心電圖反映了心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程。心電生理的變化與心血管方面疾病有的密切的聯(lián)系，通過對心電生理的分析可以對部分心血管疾病的病因病理進行剖析，比如：冠心病、肺心病以及常見心律失常等，然而也為心血管疾病的治療進行指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：心電圖；冠心?。环涡牟?；臨床診斷

要學(xué)會心電生理首先需要掌握心電圖，因為心電圖是指在每個心動周期中，由竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮，按一定的途徑和時程，依次傳向心房和心室，這種電變化通過周圍的導(dǎo)電組織和體液傳導(dǎo)到身體表面。引導(dǎo)電極置于體表一定部位所記錄出來的心臟電變化的波形。掌握正常才能辨別異常，正常心電圖包括一系列波形，每個波形都有其代表的意義，具體如下：由于測量電極安放位置和連線方式（導(dǎo)聯(lián)方式）不同，所以在心電圖上表現(xiàn)出來的波形也是不同的，但基本上都包括一個P波，一個QRS波群和一個T波。有時候在T波后，還出現(xiàn)一個小的U波.。l.P波：P波反映的是兩心房的去極化過程。正常P波小而圓鈍，歷時0.08～0.l1s，波幅不超過0.25mV.。2QRS波：QRS波群反映的是左右兩心室的去極化過程。在不同導(dǎo)聯(lián)中，這三個波的波幅變化較大且不一定同時出現(xiàn)。正常QRS綜合波歷時0.06～0.l0s.代表去極化在左、右心室擴布所需的時間。3.T波：T波反映的是兩心室復(fù)極過程的電位變化，正常T波歷時0.05～0.25s，波幅一般為0.1～0.8mV.T波的方向與QRS波群的主波方向相一致。4.U波：U波并不一定出現(xiàn)在每一個心電圖中，有時在T波之后出現(xiàn)的一個低而寬的小波；方向一般與T波一致，波寬0.1～0.3s，波幅大多在0.05mV以下。U波的意義和成因還不十分清楚。

心電圖的各個波段和波群都有著獨特的意義，是對心電生理的反應(yīng)，但是除此之外，不同的波段之間的聯(lián)系也是具有這重要的理論基礎(chǔ)和臨床實踐意義。這些波段以及波群中具有研究以及臨床意義的如下：1.RP間期（或PQ間期）：是指從P波起點到QRS波群起點的部分，時間大約在0.12～0.20s.PR間期的意義表示的是興奮由竇房結(jié)產(chǎn)生之后經(jīng)過心房、房室交界傳遞到心室所以需用的時間，又可以成為房室傳導(dǎo)時間，當出現(xiàn)房室傳到阻滯的情況時，PR會出現(xiàn)不同程度的延長，2.PR段：從P波終點到Q波起點之間的曲線，通常與基線同一水平，PR段形成的原因是由于興奮通過心房之后在向心室傳導(dǎo)過程中，要通過房室交界。當有心血管方面疾病產(chǎn)生時，相應(yīng)的心電生理也會出現(xiàn)變化，甚至出現(xiàn)心電異常的情況，這是就需要對患者的心電圖進行研究與分析，不同的心血管疾病都會有相對性的心電圖表現(xiàn)，例如肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、各種心律失常等等，下面讓我們來對臨床常見的心血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及肺源性心臟病的心電圖以及心電生理進行分析，做一些簡單的比較。

冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是臨床上一種常見的心臟疾病，好發(fā)于中老年人，心電圖檢查是診斷冠心病的重要方法之一。認識冠心病各種異常的心電圖及其演變規(guī)律，對于臨床診斷、療效觀察及預(yù)后判斷有重要意義。心肌的耗血主要來源于冠狀動脈，冠狀動脈又可以為分為左右兩支，當出現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化時，冠脈血管壁會變得僵硬、彎曲，在血管內(nèi)膜會形成板塊，管腔狹窄，血流不暢導(dǎo)致心臟血液供應(yīng)不足，心肌缺氧后，引起相關(guān)的心電圖改變，其中最常見的是ST-T的改變，包括ST段降低，T波平坦或倒置，系由于缺血導(dǎo)致

損傷的心肌細胞膜表面出現(xiàn)過度極化狀態(tài)，這時ST段平行下移或斜行下移超過0.05mV，心肌細胞由于缺乏血供、缺氧所致的損害可以直接影響到心肌細胞的復(fù)極過程，這時T波的形狀以及走向出現(xiàn)改變，使T電軸與QRS電軸間的夾角增大，當夾角超過一定范圍時，便反映為T波低平或倒置 。由于心肌細胞血供不足缺氧導(dǎo)致的竇房結(jié)功能障礙及心肌細胞自律性失常，可以引發(fā)各種心率失常，以室性早搏、房顫、竇性心動過緩較常見，當心肌缺血導(dǎo)致心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙時，便可引發(fā)各種傳導(dǎo)阻滯情況的發(fā)生，臨床上較為常見的有一度房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯。因冠心病常常合并有高血壓病，所以心電圖上?？梢姷阶笫曳蚀蟮男碾妶D改變。冠狀動脈的一個主支或分支發(fā)生阻塞后，局部心肌缺血、壞死，便產(chǎn)生了心肌梗死，所以冠心病患者常兼有心肌梗死的心電圖改變。綜上所述，冠心病的心電圖改變中，ST-T改變最常見，可作為疾病動態(tài)觀察及療效評價的重要指標。心律失常也較為常見，病情進一步發(fā)展可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，而導(dǎo)致各種傳導(dǎo)阻滯，如引起冠狀動脈阻塞，導(dǎo)致心肌梗死，心電圖表現(xiàn)主要為異常Q波、ST段上抬及T波倒置等。

肺源性心臟病患者首先是因為右心負荷增大，進而容易出現(xiàn)右心室代償性肥厚和擴大，容量負荷也會隨之增大，久而久之右心房也會出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖表現(xiàn)為P波的異常和在胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群以及ST-T等改變，輕度改變在心電圖上一般是難以顯示的，但是當右室出現(xiàn)明顯肥厚時，心電圖檢查的診斷意義就會會逐漸增大，與此同時，因為肺心病的其他病變，比如當發(fā)生肺氣腫時，會出現(xiàn)前向電阻的增大，后向電阻相對就會變小，當出現(xiàn)嚴重肺氣腫者，膈肌下移明顯，心臟多會發(fā)生趨向垂直位偏轉(zhuǎn)，心尖出現(xiàn)轉(zhuǎn)向后方，使得平均電軸方向向右偏轉(zhuǎn)，另外，左向量會減小，右向量增大。因為出現(xiàn)長時間的缺氧，酸性代謝產(chǎn)物就會積累增多，心肌收縮力出現(xiàn)下降，心肌勞損和心電位變低也會隨之出現(xiàn)。

肺心病患者大部分P波形態(tài)主要表現(xiàn)為尖峰型，出現(xiàn)的概率大約65.5%～80%，阜外醫(yī)院曾經(jīng)報道：根據(jù)心電圖P波形態(tài)診斷，肺心病的敏感性可以達到80%，特異性達到92%，正確性可達86.25%，當以P波電壓大于或等于0.22mv視為異常時，其敏感性大約是26.67，特異性幾乎可達100%，正確性是72%，當以P波電壓為診斷依據(jù)時，肺心病診斷的正確性與敏感性均出現(xiàn)增高，部分學(xué)者認為P波電軸>+80°為異常的意見是相對合理。肺型P波所特有的形態(tài)在肺心病早期診斷雖具有一定價值，但并非其所特有，有些單純性肺氣腫的情況下也是可出現(xiàn)高尖的肺型P波，與肺心病在這方面有一定的相似。近些年來對平P波的形成機制有了新的認識，當右心房興奮傳導(dǎo)至左心房時，房間束起著很重要的作用，并不是通過心房肌的傳導(dǎo)。肺心患者因為右心房負荷增加，心房肌相應(yīng)的出現(xiàn)缺血、肥厚等改變，退行性變，牽拉或者是擠壓房間束或結(jié)間束，進而對房內(nèi)及房室的傳導(dǎo)速度產(chǎn)生影響，P波的形態(tài)相應(yīng)的也會受到一定程度的影響。

肺心病患者的心電圖診斷主要表現(xiàn)為QRS波群的改變，從解剖位置來講右心室的位置使得右心室的心電向量變化主要表現(xiàn)于橫面，觀察QRS波改變的主要導(dǎo)聯(lián)是胸導(dǎo)聯(lián)尤其是右胸導(dǎo)聯(lián)為主，正常情況時V1導(dǎo)聯(lián)呈r S型。但肺心病患者由于右心室的壓力負荷、年齡、容量負荷、病變部位、程度以及心臟在胸腔內(nèi)所處位置的不同，也可以呈現(xiàn)不同形態(tài)：①V1導(dǎo)聯(lián)呈q R、q r型，這是右心室極度肥厚的標志，包括流入道、流出道、室間隔右室游離壁均出現(xiàn)肥厚，其容量負荷與壓力負荷均出現(xiàn)明顯的增加。當右心室出現(xiàn)明顯的肥厚時，心臟會相應(yīng)的沿長軸向左后順鐘向轉(zhuǎn)位，其Q R S波群起始向量指向左前方，因此投影在V1導(dǎo)聯(lián)軸的負側(cè)，即形成q波；②V1導(dǎo)聯(lián)呈R、R S型，這是典型的RVH圖形，是由于收縮期負荷過重導(dǎo)致的，病變的右心室指向右前方的電力增加，這時的QRS波形主要表現(xiàn)為高R波為主，同時在V5、V6導(dǎo)聯(lián)上會出現(xiàn)深的S波；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈Q S、Q r、q r型，這主要是病情惡化或者重癥病例的表現(xiàn)，右心室明顯肥厚是其出現(xiàn)的主要機制，明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位以及肺氣腫導(dǎo)致膈肌下移，心肺逐漸趨向垂直位所致，在橫向面QRS向量環(huán)主要趨向右后方，所以大部分落在導(dǎo)聯(lián)軸的負側(cè)便出現(xiàn)QS型，容易和前間壁心肌梗死相混淆。肺心病出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)時，Q S型有可能轉(zhuǎn)為r s型或別的圖形，同時也沒有ST-T的動態(tài)改變，可于鑒別。V1～V5導(dǎo)聯(lián)呈r S型為肺心病患者常見圖形，是由于明顯順鐘向轉(zhuǎn)位導(dǎo)致的，但是當出現(xiàn)嚴重肺氣腫亦可表現(xiàn)為類似的圖形；④R波與S波向量的比值（R/S），正常情況，V1導(dǎo)聯(lián)為r S型，故R/S<1，a VR導(dǎo)聯(lián)也如此，而V5導(dǎo)聯(lián)R/S>1。肺心病患者V1導(dǎo)聯(lián)R波增高，致使R/S>1，此時V5導(dǎo)聯(lián)常見較深S波。當順鐘向轉(zhuǎn)位顯著時，RV5則較低，整個胸導(dǎo)聯(lián)可呈r S型，則V5導(dǎo)聯(lián)R/S<1。AVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1，也有助于肺心病的診斷。

近些年有學(xué)者就QRS波群的時間因素與肺心病的相關(guān)性進行了研究，測量V5導(dǎo)聯(lián)的R、S波寬度，分別用a、b表示，a/b比值≤1者為陽性，結(jié)果敏感性可達84%～88%，所以也不失為肺源性心臟病診斷的一項有用指標；⑤QRS低電壓可出現(xiàn)于胸導(dǎo)聯(lián)和肢體導(dǎo)聯(lián)，但主要以前者居多。ST-T改變?yōu)榉翘禺愋缘?，肺源性心臟病患者的ST-T改變主要是右心負荷增加，引起心電圖表現(xiàn)。

綜上所述，心電生理的分析對于冠心病以及肺心病的診斷都是具有很大的幫助，同時這些疾病的產(chǎn)生也會在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，通過這種相互的關(guān)系，在臨床上可以結(jié)合心電圖等對疾病進行分析，從而達到指導(dǎo)治療的目的。

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編輯/王海靜