摘要：目的 探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理方法及配合特點(diǎn)。方法 自2009年11月～2010年9月完成32例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，通過手術(shù)的護(hù)理配合，對腹腔鏡儀器，設(shè)備的安全，消毒方法，保養(yǎng)技巧及手術(shù)配合體會等進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果 通過有效配合，手術(shù)順利進(jìn)行，效果滿意。結(jié)論 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的開展，給手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求，要求手術(shù)室護(hù)士必須熟練掌握腹腔鏡的性能，原理及操作規(guī)程，才能有效提高護(hù)理配合質(zhì)量，保證手術(shù)順利完成，并對延長儀器的使用壽命具有重要意義。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；配合；體會

1 臨床資料

本組32例，男18例，女14例；年齡53～65歲，平均年齡58歲。術(shù)前均經(jīng)病理確診，腫瘤距肛緣2～15cm，無手術(shù)禁忌癥。手術(shù)歷時(shí)4～6h，平均出血量170ml。術(shù)后均安返病房，平均住院18d，無并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理支持 術(shù)前1d由巡回護(hù)士探視患者并翻閱病歷，評估患者的心理狀態(tài)，針對其心理問題進(jìn)行溝通與交流。尤其是對手術(shù)成功的擔(dān)心、疑慮等。介紹手術(shù)的概況及成功的個(gè)案。交代術(shù)前注意事項(xiàng)，消除患者恐懼、焦慮心理，鼓勵(lì)其以最佳心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2 手術(shù)間及物品準(zhǔn)備 選擇百級或千級手術(shù)間，要求手術(shù)間寬敞，能夠擺放腔鏡設(shè)備，并緊鄰腔鏡清洗池，便于處理器械。手術(shù)床具有擺放截石位、頭低腳高及右側(cè)傾斜位的功能。準(zhǔn)備截石位大布包、腔鏡器械包，常規(guī)準(zhǔn)備開腹器械包備用。

2.3設(shè)備及器械的準(zhǔn)備 手術(shù)器械有：腹腔鏡30°鏡及配套設(shè)備、內(nèi)鏡攝錄像監(jiān)測系統(tǒng)、冷光源、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、超聲刀、Ligasure、多功能高頻電刀、中心吸引裝置、腹腔鏡專用器械一套、無損傷專用腸鉗1～2把、29cm或32cm圓形吻合器和45cm直線切割器。另備80℃無菌生理鹽水加溫腹腔鏡鏡頭，以防鏡頭表面在體腔內(nèi)產(chǎn)生冷凝，影響術(shù)野，保溫杯一個(gè)。不能高溫高壓滅菌器械可用環(huán)氧乙烷低溫滅菌或2%戊二醛浸泡消毒[1]。

2.4麻醉配合 患者入手術(shù)間后，迅速為患者建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉前的準(zhǔn)備，協(xié)助氣管插管。麻醉成功后常規(guī)導(dǎo)尿，便于尿量及其顏色的觀察。

2.5擺放膀胱截石位 與手術(shù)人員一同擺放體位，于骶尾部墊一軟墊，以利于盆腔臟器的顯露，充分暴露手術(shù)野。電極板貼于肌肉豐富的小腿處，支腿架的位置放置最低，大腿彎度以15°～20°為宜，過高會干擾術(shù)者進(jìn)行較低位器械的操作[2]，為減少術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，在麻醉誘導(dǎo)前用彈力繃帶自足部1/2處至膝上6cm處由下至上綁好，形成壓力梯度促進(jìn)靜脈回流，避免雙腿腓總神經(jīng)受壓，防止出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，頭低位15°～30°，右側(cè)傾斜15°，肩部用肩托固定，防止患者下滑。

3 手術(shù)配合

3.1安裝調(diào)試器械 提前30min洗手并準(zhǔn)備器械，與巡回護(hù)士將各種管道、導(dǎo)線連接穩(wěn)妥并檢查調(diào)試清晰度無誤，放置無菌器械臺上備用。

3.2建立氣腹 用11號尖刀片在臍輪上做10mm橫切口（A切口），氣腹針穿刺進(jìn)腹腔有明顯突破感，連接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)充入二氧化碳，進(jìn)氣流速應(yīng)由慢至快，觀察腹部膨脹是否均勻，維持腹內(nèi)壓15mmHg時(shí)即可停止[3]。

3.3管道的放置與裝配 腹腔鏡探查后，確立手術(shù)方案，用11號尖刀片切開右鎖骨中線臍水平上2cm處置入12mm強(qiáng)生Trocar，切開左鎖骨中線臍水平上2cm處置入5mm強(qiáng)生Trocar，分別置入超聲刀和分離鉗。兩側(cè)髂前上嵴連線與左鎖骨中線交點(diǎn)處放置5mmTrocar置入無損傷抓鉗。

3.4病灶切除與腸管吻合 ①游離腸管：在適宜的降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸無血管區(qū)戳孔，用12～15cm長的布帶將腸系膜、乙狀結(jié)腸結(jié)扎提起做牽引，用超聲刀分離出病變腸段，如遇小動脈可用鈦夾夾閉血管，然后用超聲刀斷開。②切除病灶：遞45mm直線切割器切斷直腸病變組織，擴(kuò)大切口至6～7cm用塑料袋保護(hù)好切口防止切口種植轉(zhuǎn)移，關(guān)閉氣腹，拖出斷下的病變腸管，用荷包鉗于腫瘤近端15～20cm處切斷乙狀結(jié)腸取下病變組織放置于彎盤。③結(jié)腸與直腸端端吻合：協(xié)助在結(jié)腸切斷端縫一荷包后放入端端圓形吻合器的底座釘，拉緊縫線打結(jié)包埋，重新將腸管置入腹腔，清點(diǎn)用物無誤后關(guān)閉D切口。再次充入二氧化碳?xì)飧梗瑪U(kuò)張沖洗肛門后遞29cm或32cm圓形吻合器從肛門插入，對和吻合器的兩端及腸管系膜并使兩端貼近，打開保險(xiǎn)激發(fā)吻合開關(guān)，保留15s取出吻合器，檢查遠(yuǎn)近切緣的完整性。

3.5沖洗腹腔放置引流管 檢查腹腔無活動性出血后，用5-Fu1.0g+42°蒸餾水1500～2000ml沖洗腹腔，用50ml注射器進(jìn)行肛門灌注試驗(yàn)，檢查吻合口是否漏氣。

3.6調(diào)節(jié)手術(shù)體位至平臥位 麻醉清醒過程做好看護(hù)，防止墜床及各種管道的脫出。待患者生命體征平穩(wěn)，清醒后送回病房，與病房護(hù)士嚴(yán)格按照手術(shù)患者交接核查表進(jìn)行床頭交班。

4 配合體會

4.1術(shù)中注意事項(xiàng) ①術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)和無菌技術(shù)操作，耐高壓滅菌的器械應(yīng)用高壓滅菌，不能用高壓滅菌的器械可用2%的中性戊二醛浸泡10h或甲醛溶液浸泡12h [4]，攝像系統(tǒng)、照明系統(tǒng)用3M保護(hù)套。為了術(shù)野成像清晰，術(shù)前應(yīng)選擇清晰視野良好的鏡頭，將攝像頭擦拭干凈，術(shù)中防止鏡頭起霧，可用1%的碘伏擦拭，保持成像清晰。②因腹腔鏡手術(shù)需用CO2建立人工氣腹，為避免并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)提醒術(shù)者在操作過程中手勿用力壓在患者的腹部上，以免引起皮下氣腫[5]，對于男性患者應(yīng)防止陰囊氣腫，注意及時(shí)觀察和處理。術(shù)中應(yīng)注意血氧濃度的維持，防止CO2蓄積引起的高碳酸血癥[6-8]，加強(qiáng)呼末CO2濃度的監(jiān)測，預(yù)防水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的發(fā)生。③為了保持電視屏幕的清晰利于術(shù)者操作，應(yīng)在術(shù)者把預(yù)熱的鏡體放入10mm的Trocar后關(guān)掉無影燈的開關(guān)，并將手術(shù)間的光線調(diào)暗。

4.2腔鏡器械的清洗和保養(yǎng)

4.2.1腹腔鏡設(shè)備精密貴重，注意保養(yǎng)并建立檔案，由專人負(fù)責(zé)管理，術(shù)后登記使用情況，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；腔鏡器械都較精細(xì)，縫隙小，管腔多且易損壞造成清洗困難；另外器械上的血痂、生物蛋白等雜質(zhì)也會影響化學(xué)方法的滅菌效果。我科在不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)了一套有效的清洗方法，如使用后立即用流動水清洗，除去血液、黏液等殘留物質(zhì)并擦干；擦干后置于多酶清洗液中浸泡，然后徹底清洗器械的各個(gè)部件，管腔用高壓水槍徹底沖洗，可拆部分應(yīng)先拆開清洗。器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內(nèi)用軟毛刷徹底清潔，清洗時(shí)勿傷鏡面。清洗干凈的器械用高壓氣槍吹干并烘干。

4.2.2 硬鏡的保養(yǎng) 注意檢查鏡面是否模糊或有劃痕損傷，使用擦鏡紙擦拭鏡面；不能使用超聲波清洗內(nèi)鏡；如果使用高溫高壓滅菌消毒后要自然冷卻；不建議變換消毒方法。

4.2.3器械的保養(yǎng) 任何器械在任何情況下均不得投擲或相互碰撞，保持軸節(jié)靈活，尖端合攏良好；利刃部分，要特別注意保護(hù)，輕拿輕放，不可一手拿兩件，以防滑落摔壞；注意保護(hù)腔鏡的各種導(dǎo)線，特別是光導(dǎo)束線應(yīng)環(huán)形保養(yǎng)、盤放，防止打折，避免損壞；攝像頭、冷光源術(shù)后用軟布擦拭，存放時(shí)彎曲半徑不小于50mm，鏡面套上保護(hù)套；器械注意小部件不要丟失，器械要用潤滑劑浸泡，關(guān)節(jié)部位上油。保持各種器械、儀器的良好使用狀態(tài)是保證手術(shù)成功的基本條件。

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編輯/王敏