摘要：雙向轉(zhuǎn)診制度是發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的基礎(chǔ)，并以社區(qū)首診制為切入點(diǎn)，提出了實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑和意義，以及相關(guān)的配套措施的完善。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療；雙向轉(zhuǎn)診制；醫(yī)生首診制

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療是國(guó)家調(diào)整醫(yī)療政策，解決群眾看病難，看病貴問(wèn)題的一個(gè)重要舉措，要真正發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療的作用，必須解決好社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診的問(wèn)題，由于多方面的原因，目前社區(qū)醫(yī)療與醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診通道并不通暢，尚未形成一套科學(xué)完善的運(yùn)行體制機(jī)制，雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行仍存在著一定的障礙和困難。

1雙向轉(zhuǎn)診制度是發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的基礎(chǔ)

1.1雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間，?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過(guò)程[1]，它有縱向轉(zhuǎn)診，橫向轉(zhuǎn)診兩種形式?？v向轉(zhuǎn)診，是下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于超出本中心診治范圍的患者或在本中心確診，治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)；反之上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情得到控制后相對(duì)穩(wěn)定的患者，亦可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。橫向轉(zhuǎn)診即綜合醫(yī)院可將患者轉(zhuǎn)至同級(jí)?？漆t(yī)院治療，專科醫(yī)院亦可以將出現(xiàn)其他癥狀的患者轉(zhuǎn)至同級(jí)綜合醫(yī)院處置，同樣，不同的?？漆t(yī)院之間也可以進(jìn)行上述轉(zhuǎn)診活動(dòng)。

1.2完善雙向轉(zhuǎn)診疾病的標(biāo)準(zhǔn)和程序 實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的主要疾病應(yīng)該包括：①老年護(hù)理患者；②急性期治療后病情穩(wěn)定，具有出院指征，需要繼續(xù)康復(fù)治療的患者，如腦血管意外，冠心病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，惡性腫瘤術(shù)后或化療后，骨科及外科手術(shù)后康復(fù)患者等；③診斷明確但需要長(zhǎng)期治療的慢性患者；④需要建立家庭病床的患者等。

通過(guò)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，能充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性醫(yī)療各自的功能，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，引導(dǎo)常見(jiàn)病，多發(fā)病，慢性病和康復(fù)期患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流，實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)的醫(yī)療格局，用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)的需求，形成層次分明，職責(zé)明確，各負(fù)其責(zé)，有機(jī)聯(lián)系，相互配合的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1.3合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的一個(gè)基本條件，是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院功能定位，分級(jí)分工，職能互補(bǔ)的一個(gè)基本前提。由于我國(guó)衛(wèi)生資源配置呈不合理的\"倒三角形\"形狀，優(yōu)質(zhì)資源過(guò)度向大醫(yī)院大城市集中，大醫(yī)院集中了大量的先進(jìn)人才和先進(jìn)設(shè)備，基層衛(wèi)生資源嚴(yán)重缺乏。目前，全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%[2]。覆蓋面小，還未形成社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城市大中型醫(yī)院的拉鏈機(jī)醫(yī)療格局，也未形成分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制。

2社區(qū)首診制是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診的有效途徑

實(shí)現(xiàn)與完善雙向轉(zhuǎn)診制度關(guān)鍵在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，醫(yī)院合理分工，密切協(xié)作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，分級(jí)醫(yī)療，做到\"小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)后回社區(qū)\"，而社區(qū)首診制正是實(shí)現(xiàn)\"小病在社區(qū)\"的有效途徑，并且全科醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紐帶，有效地實(shí)現(xiàn)了社區(qū)到醫(yī)院的上轉(zhuǎn)和醫(yī)院到社區(qū)的下轉(zhuǎn)。因此社區(qū)首診制是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的有效途徑。

2.1社區(qū)首診制度 是指規(guī)定居民在患病需要就診時(shí)，需首先到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。除非急診，居民若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過(guò)社區(qū)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診[3]。社區(qū)首診制度在一定程度上對(duì)患者進(jìn)行了合理分流，對(duì)于常見(jiàn)病，多發(fā)病等治療可以在社區(qū)進(jìn)行，而對(duì)于疑難重急癥的治療可以轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)雙向轉(zhuǎn)診之后的患者進(jìn)行康復(fù)和恢復(fù)性的治療。因此，社區(qū)首診制度的實(shí)行與完善是分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。

2.2社區(qū)首診制在雙向轉(zhuǎn)診中的作用 根據(jù)WHO報(bào)告社區(qū)70%～80%的疾病可以不需要到大醫(yī)院和大型診療診治，不需要是長(zhǎng)期住院治療。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者就診或住院的機(jī)構(gòu)為市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，許多應(yīng)該在基層得到治療的患者都去了大醫(yī)院。尤其在城市中，僅有36.6%的門(mén)診患者和5.1%的住院患者利用了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而上級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用與基層醫(yī)療相差懸殊。這是造成目前看病難和看病貴的一個(gè)重要原因[4]。

2.3轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)之間形成互動(dòng)機(jī)制 為患者提供持續(xù)性的服務(wù)，全科醫(yī)生首診制的建立醫(yī)生和患者形成了一對(duì)一的關(guān)系，通過(guò)對(duì)全科醫(yī)生規(guī)范和職業(yè)化的培訓(xùn)，其具備了全科的專業(yè)知識(shí)，對(duì)居民的健康進(jìn)行科學(xué)管理，并利用健康檔案將居民在社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)療信息及時(shí)更新和補(bǔ)充，掌握居民的健康狀況，上級(jí)醫(yī)院建立電子健康檔案系統(tǒng)，并于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)，以根本上保證社區(qū)居民的健康和醫(yī)療信息得以共享。

3健全社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度的配套措施

3.1完善相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和收費(fèi)制度 可以探索直接與社區(qū)醫(yī)生簽訂協(xié)議的定點(diǎn)管理辦法，允許參保人員到定點(diǎn)零售藥店直接購(gòu)買非處方藥和持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方購(gòu)藥，并適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，對(duì)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院的支付比例檔次，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，有條件的地區(qū)，對(duì)納入統(tǒng)籌基金支付的住院和門(mén)診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，可探索按病種確定定額標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)費(fèi)用結(jié)算辦法[5]。合理利用杠桿的作用，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠以較低的收費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用自付比例吸引社區(qū)居民，通過(guò)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診解決群眾\"看病難，看病貴\"的問(wèn)題。

3.2建立\"雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作醫(yī)院\" 有上級(jí)醫(yī)院派來(lái)主任醫(yī)師，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，與社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員一起建立符合上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的病房，門(mén)診。在實(shí)際工作中，由上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行言傳身教的技術(shù)指導(dǎo)，同時(shí)，通過(guò)社區(qū)醫(yī)生人員也使他們了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在管理上實(shí)行上級(jí)醫(yī)院水準(zhǔn)的一條龍管理措施，真正做到讓利百姓，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)情況，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，盤(pán)活了醫(yī)療資源[6]。

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編輯/張燕