摘要：糖尿病是老年人群的多發(fā)病、常見(jiàn)病。隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，我國(guó)的糖尿病患患者數(shù)也呈現(xiàn)出明顯的增多趨勢(shì)。臨床治療糖尿病除了飲食控制、運(yùn)動(dòng)非藥物療法外，最常用的就是口服降糖藥，目前市場(chǎng)上出售的口服降糖藥種類(lèi)繁多，其適用對(duì)象、治療效果、不良反應(yīng)情況等差異較大。怎樣根據(jù)糖尿患者的具體情況，合理選擇、使用口服降糖藥，對(duì)于保障用藥效果及用藥安全性至關(guān)重要。本文選取了臨床常用的幾類(lèi)口服化學(xué)降糖藥，對(duì)其作用機(jī)制及使用方法進(jìn)行了粗略的探討。

關(guān)鍵詞：口服降糖藥；使用方法；糖尿病

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變及人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，以糖尿?。―M）為首的各類(lèi)代謝性疾病患病率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，尤其是2型糖尿病，其患病率在近25年里竟提高了60倍左右，而且從現(xiàn)階段的發(fā)病情況來(lái)看，在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，其患病率都將呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)[1]。臨床治療糖尿病，除了要加大糖尿病知識(shí)健康宣教，加強(qiáng)預(yù)防外，更重要的是對(duì)已患人群血糖的有效控制，以降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，改善糖尿患者預(yù)后。臨床治療1型糖尿病普遍采用外源胰島素補(bǔ)充療法，由于胰島素抵抗是2型糖尿病的病理基礎(chǔ)，所以臨床治療2型糖尿病，普遍將改善胰島素敏感性作為研究重點(diǎn)，多采用口服化學(xué)降糖藥的方法控制血糖[2]。目前市場(chǎng)上出售的口服降糖藥種類(lèi)繁多，其適用對(duì)象、治療效果、不良反應(yīng)情況等差異較大。長(zhǎng)期以來(lái)，怎樣根據(jù)糖尿患者的具體情況，合理選擇、使用口服降糖藥，以保障用藥效果及用藥安全性都是一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。本文現(xiàn)將常用的五類(lèi)降糖藥（磺酰脲類(lèi)、α葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、非磺酰脲類(lèi)促胰島素釋放劑）的使用方法總結(jié)如下：

1 磺酰脲類(lèi)

SU（磺酰脲類(lèi)）降糖藥不增加胰島素合成，主要依賴(lài)胰島β細(xì)胞存有功能刺激β細(xì)胞分泌胰島素，以提高胰島素水平，從而達(dá)到降糖效果[3]。臨床常用的磺酰脲類(lèi)降糖藥有格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

1.1 格列苯脲 格列苯脲是第2代磺酰脲類(lèi)藥物，主要用于治療穩(wěn)定型及中輕度糖尿病，對(duì)于飲食控制無(wú)效及對(duì)弱降糖藥無(wú)效者，可應(yīng)用該藥物。本藥物的應(yīng)用要遵循\"從少到多\"的原則，初始給藥劑量宜小，以2.5mg/d為宜，于早餐前口服，之后可逐漸增加劑量，最大劑量不得超過(guò)20mg/d，通常劑量5～10mg/d即可，在起效后，可調(diào)整為維持劑量，2.5～5.0mg/d。

格列苯脲的常見(jiàn)不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、皮疹、腹脹，少數(shù)病例可發(fā)生白細(xì)胞減少、甲狀腺功能減低、骨髓抑制，偶爾可見(jiàn)AKP、AST暫時(shí)性升高[3]。嚴(yán)重肝、腎功能障礙者、昏迷者、糖尿病酮癥酸中毒者、磺胺藥物過(guò)敏者、孕婦及兒童均禁用該藥。對(duì)于腹瀉、有飲酒史、年老、服用雙胍類(lèi)或磺胺類(lèi)藥物者，應(yīng)用格列苯脲容易引發(fā)低血糖癥，所以應(yīng)停藥或酌情減量。

1.2 格列齊特 格列齊特也為第2代磺酰脲類(lèi)藥物，主要用于治療老年性DM、肥胖型DM 、2型糖尿病及合并心血管并發(fā)癥DM。格列齊特的初始用藥劑量為40～80mg/次，1～2次/d，其后可根據(jù)患者的血糖水平逐漸增加劑量到80～240mg/d，分2～3次/d服用，在血糖水平有效控制后，調(diào)整為維持劑量。對(duì)于重癥患者，格列齊特的最大劑量不超過(guò)320mg/d，輕癥患者的最大劑量以80mg/d為宜，用藥時(shí)間根據(jù)患者的血糖水平而定，通常在3～12個(gè)月以上。

該藥物的降糖效果穩(wěn)定，雖然降糖強(qiáng)度比不上格列苯脲，但該藥物的低血糖反應(yīng)發(fā)生率更低，用藥安全性更高[4]。若用藥劑量過(guò)大，也可引發(fā)低血糖，癥狀可在減量后消失。格列齊特的常見(jiàn)不良反應(yīng)有：腹痛、嘔吐、惡心、頭昏、腹瀉、便秘，在進(jìn)食時(shí)服用可減少胃腸道反應(yīng)；個(gè)別病例可出現(xiàn)蕁麻疹、紅斑、過(guò)敏、瘙癢、貧血、血小板減少等反應(yīng)，這些癥狀在停藥后可快速消失。該藥物對(duì)嚴(yán)重酮癥酸中毒者、昏迷者、嚴(yán)重肝腎功能障礙者、對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏者及兒童禁用；哺乳期女性及孕婦慎用；忌與克霉唑配伍。

1.3 格列吡嗪 格列吡嗪不僅具有良好的降糖效果，還具有一定的抗凝血、降脂作用，適用于胰島素分泌不足的1型及2型糖尿病。藥物應(yīng)用劑量為2.5～20.0mg/d，于早餐前30min服用，對(duì)于劑量>15mg/d者，需分3次服用，最大劑量不得超過(guò)30mg/d。初始劑量以2.5～5.0mg/d為宜，之后可根據(jù)血糖水平逐漸增量。

2 α葡萄糖苷酶抑制劑

α葡萄糖苷酶可對(duì)腸內(nèi)α-葡萄糖苷酶發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減緩碳水化合物分解速度，延遲小腸對(duì)葡萄糖的吸收，從而達(dá)到降低餐后血糖的效果，同時(shí)還能減緩血糖下降速度，縮小晝夜血糖水平差距[5]。阿卡波糖是臨床常用的α葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥，對(duì)于應(yīng)用其他降糖藥無(wú)效者，可聯(lián)合應(yīng)用該藥物。1型糖尿患者，可與胰島素配伍使用，藥物劑量要根據(jù)患者的耐受性和血糖水平而定，通常初始劑量為25～50mg/d，用藥1w后，每隔1w將劑量提高50mg/d，直至100～200mg/次，3次/d，最大劑量不超過(guò)200mg/次。在用藥過(guò)程中，若嚴(yán)格控制飲食仍存在不適癥狀，則不宜增加劑量，必要時(shí)還需減量。

阿卡波糖必須在餐前以少量食物嚼服，或以少量液體送服，這樣才能發(fā)揮降糖效果，同時(shí)減少胃腸道不良反應(yīng)。用藥后可發(fā)生腸鳴、腹痛、脹氣，少數(shù)病例有腸梗阻、腹絞痛、腹瀉不良反應(yīng)，通過(guò)飲食控制、減緩增量速度，即可減輕以上不良癥狀，多數(shù)不良反應(yīng)都可在用藥期間逐漸消失。哺乳期婦女、孕婦、對(duì)α葡萄糖苷酶抑制劑過(guò)敏者、<18歲者、慢性腸功能紊亂者、腸潰瘍、腸梗阻者禁用本品；惡性腫瘤者、感染發(fā)熱者、酗酒著、應(yīng)用止瀉藥或?yàn)a藥者、造血功能障礙者，慎用本品；在配伍其他降糖藥時(shí)，若有低血糖發(fā)生，要立即服用葡萄糖。

3 雙胍類(lèi)

雙胍類(lèi)降糖藥的作用機(jī)制為[6]：通過(guò)輸出低肝糖，增強(qiáng)細(xì)胞的胰島素敏感性，加快葡萄糖代謝，提高周?chē)M織的葡萄糖利用率，最終達(dá)到降糖目的。對(duì)高血脂患者應(yīng)用雙胍類(lèi)藥物，還能有效降低膽固醇、甘油三酯、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平，發(fā)揮降脂效果，所以也是肥胖型DM患者的首選降糖藥物。雙胍類(lèi)藥物主要有二甲雙胍和苯乙雙胍兩種。

3.1 苯乙雙胍 苯乙雙胍主要用于少數(shù)1型糖尿病和2型糖尿病的治療，該藥物可有效抑制腸道對(duì)葡萄糖的吸收，抑制食欲，從而起到一定的減重效果。本病的口服劑量為50～200mg/d，分早、中、晚3次服用，初始劑量25mg/次，2次/d，于餐前30min服用，逐漸增量至50～100mg/d，通常在用藥1w后，即可起效，持續(xù)用藥1個(gè)月，血糖可降至正常水平。在用藥過(guò)程中，由于葡萄糖吸收率降低，組織中積聚的葡萄糖會(huì)在無(wú)氧酵解作用下產(chǎn)生乳酸，用藥后，血乳酸水平可升高27～52%，部分患者可因此發(fā)生低血糖、昏迷、乳酸性酸血癥，死亡率較高，可達(dá)50%，所以本品基本上已被淘汰[7]。

3.2二甲雙胍 該藥適用于肥胖型DM、飲食治療降糖效果不理想者、磺酰脲類(lèi)無(wú)效者、胰島素依賴(lài)者。初始劑量以0.25～1.0g/次，2次/d為宜，于就餐時(shí)服用，用藥1w后，若血糖控制效果不佳，可加量至0.25～1.0g/次，3次/d，此后可根據(jù)患者血糖水平調(diào)整劑量，最大劑量不得超過(guò)3g/d。

少數(shù)患者在服用二甲雙胍后，可能發(fā)生乳酸性血癥、酮尿癥，臨床上要引起充分的重視。二甲雙胍的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括：嘔吐、厭食、食欲不佳、口中金屬味、口苦、腹瀉、惡心、皮疹等，在停藥或減量后，癥狀即可消失，于餐后或餐中服藥，有助于減輕胃腸道不良反應(yīng)。DM昏迷前期、感染、發(fā)熱、酮癥酸中毒者，全身缺氧者、心力衰竭、肝腎功能不全、酗酒者以及哺乳期、妊娠期婦女，均禁用本品。與胰島素、乙醇、磺酰脲類(lèi)配伍，可引發(fā)低血糖，及時(shí)口服葡萄糖、糖果可減輕低血糖反應(yīng)。

4 噻唑烷二酮類(lèi)

胰島素抵抗是2型糖尿病的主要發(fā)病原因，TZD（噻唑烷二酮）的作用機(jī)制與雙胍類(lèi)藥降糖藥較為相似，其能夠提高外周組織的胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，同時(shí)還能保護(hù)β細(xì)胞，以阻止細(xì)胞功能衰退，從而發(fā)揮持久的血糖控制效果。羅格列酮、吡格列酮是常用的TZD藥物。

羅格列酮主要用于治療2型糖尿病，可有效預(yù)防、減少糖尿病腎病的發(fā)生。初始劑量4mg/次，1次/d（或2mg/c次，2次/d），于兩餐間或餐后1h服用。用藥3個(gè)月若未獲得理想的降糖效果，則可增量至4～8mg/次，1～2次/d。急性發(fā)熱、感染、DM昏迷前期、酮癥酸中毒、全身缺氧、心力衰竭、酗酒以及哺乳期、妊娠期婦女、>75歲者、<18歲者，均為本品的禁用對(duì)象。本品與胰島素配伍，能提高血糖控制穩(wěn)定性，減少胰島素用量；與二甲雙胍配伍，可有效增強(qiáng)二甲雙胍的降糖作用。吡格列酮的初始劑量為15～30mg/d，于兩餐間或餐中服用，用藥1～3個(gè)月若療效不顯著，則可增量至45mg/d，如果與其他降糖藥配伍，其用藥劑量以30mg/d為宜。

5 非磺酰脲類(lèi)

非磺酰脲類(lèi)降糖藥的作用機(jī)制類(lèi)似于磺酰脲類(lèi)藥物，二者的區(qū)別在于同胰島β細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)不同，非磺酰脲類(lèi)藥物可促進(jìn)第一時(shí)相胰島素分泌，但不引發(fā)第二時(shí)相胰島素分泌，與β細(xì)胞的結(jié)合、解離快速而靈活，用藥30min即可促使胰島素分泌，在餐前30min內(nèi)服用，能較好地控制餐后血糖水平[8]。瑞格列奈是常用的非磺酰脲類(lèi)藥物，適用于運(yùn)動(dòng)、飲食控制或單用二甲雙胍療效不佳者。初始劑量0.5mg/次，3次/d，于餐前30min內(nèi)服用。針對(duì)有過(guò)其他口服降糖藥應(yīng)用史者，瑞格列奈的應(yīng)用劑量以1mg/次為宜，最大劑量不超過(guò)4mg/次、16mg/d。

對(duì)于急性發(fā)熱、感染、DM昏迷前期、酮癥酸中毒、心力衰竭、酗酒、全身缺氧、哺乳期及妊娠期女性、>75歲及<18歲者，均禁用本品。C肽陰性者、1型糖尿病者，也禁用本品，對(duì)于圍術(shù)期者、燒傷者，要暫停用藥。瑞格列奈與二甲雙胍配伍，要警惕低血糖的發(fā)生。

6 結(jié)論

有研究顯示[9]，超過(guò)4/5的DM患者都因心血管并發(fā)癥死亡，而降糖藥物選用不當(dāng)，嚴(yán)重的藥物副作用正是加快DM并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)重要原因。因此，了解臨床常用口服降糖藥的作用機(jī)制、不良反應(yīng)情況、適應(yīng)證及正確使用方法，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理用藥，降低并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有重大意義。

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編輯/王海靜