摘要：目的 探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術（BAL）的配合與護理管理。方法 分析總結23例呼吸科人工氣道患者在床旁行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術的配合與護理過程。結果 23例患者經采用BAL術及配合相應護理措施和治療后，體溫均恢復正常，咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，18例患者拔除氣管插管，病情好轉出院；3例患者死亡；2例患者仍予氣管切開接呼吸機輔助通氣，繼續(xù)治療與護理。結論 充分的術前準備、嫻熟的術中配合、精心的術后監(jiān)護是BAL成功的關鍵。

關鍵詞：ICU重癥肺炎；纖維支氣管鏡肺泡灌洗術；護理配合

ICU患者多為老年，普遍存在電解質紊亂，多臟器功能衰竭，由于長期臥床多容易發(fā)生重癥肺炎，痰液粘稠、咳痰無力，而有效清除氣管內痰痂及分泌物，解除嚴重的呼吸道阻塞，才是控制肺部感染，提高有創(chuàng)機械通氣搶救成功率，減少呼吸肌疲勞和呼吸機相關并發(fā)癥的關鍵[1]。隨著纖維支氣管鏡的廣泛應用，局部肺泡灌洗治療已成為治療肺炎有效的手段。現(xiàn)將我科就電子支氣管鏡肺泡灌洗的配合和護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2011年10月～2013年10月收治的肺部感染患者23例。年齡58～80歲，平均（73.49）歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并感染9例，支氣管擴張合并肺部感染3例，肺炎11例，患者癥狀均以痰多不易咳出、發(fā)熱、氣促及呼吸衰竭為主要表現(xiàn)。

1.2方法 電子支氣管鏡經潤滑后通過人工氣道或口腔逐步進入氣管、支氣管、亞支氣管段，隨時觀察氣道內的情況。到達炎癥病變部位后先留取痰培養(yǎng)，再將加溫至37℃滅菌生理鹽水注入，10～20ml/次，隨時吸出，總量100～200ml，不應超過200ml；支氣管鏡肺泡灌洗過程中，負壓吸引力應保持在50～80mmHg之間，要防止負壓過大，過猛，灌洗應為間段性。支氣管鏡肺泡灌洗治療頻度，以每周予1～2次為宜。

2 結果

23例患者經采用電子支氣管鏡肺泡灌洗術及配合相應護理措施和治療后，體溫均恢復正常，咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕，18例患者拔除氣管插管，病情好轉出院；3例患者因病情危重，最終臨床死亡；2例患者仍予氣管切開接呼吸機輔助通氣，繼續(xù)治療與護理。

3 護理體會

3.1術前護理

3.1.1用物準備 纖維支氣管鏡、冷光源、電動吸引器、吸引器連接管、給氧裝置，簡易呼吸器、無菌生理鹽水、0.9%氯化鈉500ml、腎上腺素、利多卡因、安定等搶救藥品及物品、一次性無菌罐2個、無菌手套、20 ml和50ml無菌注射器、石蠟油球、75%酒精、無菌紗布、痰液收集器、操作前仔細檢查各種儀器保證其性能完好，并按要求予連接處于備用狀態(tài)。

3.1.2患者準備 告知患者肺泡灌洗術的目的、簡要過程、治療效果、注意事項及術中可能出現(xiàn)的不良反應，以消除患者的恐懼心理，取得其配合保證治療的順利進行。術前4～6h禁食。在灌洗治療前5～10min遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜劑注射。協(xié)助患者取去枕仰臥位，肩部略墊高，頭部后仰。吸凈口腔及鼻腔的分泌物。同時給予患者100%氧濃度吸氧，降低或停用PEEP。

3.2術中護理

3.2.1術中配合 灌洗時間不宜過長，支氣管鏡置入及藥液灌注可造成通氣及彌散功能進一步損害，因此要求護理人員應熟練的掌握操作步驟，在保證嚴格執(zhí)行無菌操作的同時，動作輕柔、迅速。灌洗壓力掌握在13.3～26.6 kPa。原則上應以既能吸出灌洗液，又不過分延長抽吸時間的壓力為準[2]。醫(yī)生確定需要灌洗的支氣管以清除痰栓及血痂時，及時遞無菌生理鹽水灌洗，每次注入無菌生理鹽水量<20 ml，注意注入適量空氣，保證注入的無菌生理鹽水量能進入患者氣道，灌洗液總量通常不超過100ml，灌洗時間<30min。

3.2.1生命體征監(jiān)測 密切觀察患者神志、面色、呼吸及生命體征的變化，注意有無面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、憋氣及喉痙攣等，一旦出現(xiàn)血氧飽和度降至80%，立即提醒醫(yī)生停止操作，給予100%氧濃度吸氧，待血氧飽和度升至95%以上，再行灌洗。心率失常是纖維支氣管鏡灌洗術中另一可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。護士應密切觀察患者神志、心率、心律、血壓變化，當心率增快、節(jié)律改變或血壓出現(xiàn)波動時，立即采取相應措施，可用2%利多卡因氣道注入，以減少心率失常的發(fā)生[3]。注意觀察血壓的變化，防止低血壓；監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、氣道壓變化。

3.2.3注意觀察吸引物 吸出物帶有少量的血絲時可繼續(xù)進行，如果出現(xiàn)大量的出血、氣道損傷，應立即配合醫(yī)生止血。對氣道黏膜出血，可尊醫(yī)囑給予腎上腺素1 mg與生理鹽水9 ml的稀釋液滴入止血；氣管大出血者，用腎上腺素2 mg或凝血酶500 U或冰生理鹽水局部注入止血。

3.2.4觀察鎮(zhèn)靜效果 在治療過程必需給予充分的鎮(zhèn)靜藥物治療，以免灌洗治療引起咳嗽反射和氣道痙攣加重，造成氣道壓力升高致氣壓傷。治療過程注意觀察患者表情及肢體活動情況，若患者痛苦表情明顯、肢體活動增加、心率加快，及時報告醫(yī)生，必要時追加鎮(zhèn)靜或肌松藥物；

3.3術后護理

3.3.1一般護理 術后2h內患者取平臥位或輕度斜坡臥位，頭偏向一側，禁食、禁水。之后病情準許下患者取斜坡臥位，有利于炎癥局限。要保持病室清潔。病室應及時開窗通風，進行空氣消毒2次/d。保持室溫在22～24℃，室內置加濕器，使室內濕度保持在50%～60%。

3.3.2呼吸道護理 術后應嚴密觀察呼吸道出血情況，認真做好護理記錄。如出現(xiàn)呼吸道出血過多應及時通知醫(yī)師給予處理。觀察機械通氣時氣道壓力及潮氣量的變化，經常聽診肺部呼吸音的變化，觀察有無肺水腫、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。呼吸機參數(shù)在治療后20 min氧濃度逐漸調至治療前水平。加強氣道濕化，并觀察分泌物的量、黏稠度及痰液情況，必要時遵醫(yī)囑予定時霧化吸入，2～4次/d。

3.3.3觀察生命體征及病情的變化 密切觀察患者神志的變化，尤其是停用鎮(zhèn)靜催眠藥后意識的改變，注意有無出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷程度加深等癥狀。同時監(jiān)測體溫、脈搏、心律、心率的變化，以及觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度及尤其是血氧飽和度的變化。

3.3.4及時做好檢血氣分析、血常規(guī)及痰培養(yǎng)標本送檢，配合放射科經行胸部放射檢查。

3.3.5做好支氣管鏡終末處理，支氣管鏡統(tǒng)一送內鏡中心消毒處理，避免交叉感染。

4 討論

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術是一種無創(chuàng)、安全的治療方法，在嚴重肺部感染治療中具有獨特的作用，不僅能夠有效清除痰液，保持氣道暢通，改善臨床癥狀及體征，還能夠促進肺部炎性反應吸收[4]。經我科臨床研究表明，充分的術前準備，嚴密的術中觀察和醫(yī)護配合，規(guī)范的操作，有效的術后護理是保證纖維支氣管鏡肺泡灌洗術成功的關鍵。本研究結果表明床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染患者療效好，且安全性高，配合有效的護理能夠進一步保證治療的成功率。

參考文獻：

[1]戴華，陳亞利.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術治療重癥肺部感染臨床研究[J].華西醫(yī)學，2009，24（4）：934-396.

[2]田方.經支氣管鏡肺灌洗救治二型呼吸衰竭[J].內鏡，1996，（3）：160-161.

[3]粱月新，等.纖維支氣管鏡在開胸術后急性肺不張中的應用護理[J].徽創(chuàng)醫(yī)學，2008，3（2）：175-176.

[4]劉艷，等.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的護理體會[J].中國臨床研究，2012，（5）：508.編輯/許言