摘要：目的 探討低位直腸癌圍手術期的有效護理措施。方法 對75例低位直腸癌患者進行圍術期護理，采取術前加強生活護理、心理護理、腸道準備、飲食營養(yǎng)；術后進行各項生命體征監(jiān)測，有效胃腸減壓，造瘺口護理及并發(fā)癥預防的護理措施。結果 75例低位直腸癌患者經過術前、術后精心護理，均順利度過圍手術期，無明顯心理障礙，術后順利恢復，生活可自理，滿意出院。結論 完善的術前和術后護理，對提高手術成功率，促進術后康復起到重要的作用。

關鍵詞：低位直腸癌；圍手術期；護理

直腸癌包括齒狀線至乙狀結腸直腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌，發(fā)病年齡30～60歲，男多于女。在我國75%左右的直腸癌為低位直腸癌。低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7cm以下或位于直腸下1/3直腸癌。主要表現為便血、大便習慣改變、腸道狹窄及梗阻現象、肛門疼痛及肛門失禁等，晚期有轉移灶癥狀。其中最常見的臨床表現就是便血。

如能早期發(fā)現，及時治療，預后較佳。目前手術治療是低位直腸癌的主要治療方法。我科2011年～2013年收治低位直腸癌患者75例，現將圍手術期的護理體會匯報如下。

1 臨床資料

75例低位直腸癌中男53例，女22例，年齡43～78歲，平均年齡61歲?；颊吲R床癥狀有便血者31例，肛門墜脹13例，便次增多10例，大便變細13例，有轉移癥狀者8例。其中腫瘤下緣至肛緣小于6cm者30例，6～7cm者45例。本組病例行Dixon術55例，行Miles術20例。

2 術前護理

2.1心理護理 低位直腸癌手術患者心里護理非常重要。尤其是Miles術的患者將失去肛門正常的排便功能，許多患者及其家屬會產生焦慮、悲哀、恐懼甚至絕望的心理反應，無法接受這一現象的變化，因此做好心理護理對保證手術成功具有重要意義。患者入院后，護理人員通過鼓勵、安慰以消除患者心理負擔、調動其積極性、解除其恐懼心理，并鼓勵患者及家屬說出對疾病的認識和感受，正確對待人工肛門可能帶來的生活不便，并介紹一名已行人工肛門患者向其說明人工肛門并不可怕，術后仍能像正常人一樣工作和娛樂，使患者解除顧慮、放松思想，以便積極配合醫(yī)護工作。向患者展示各種造口器材并手把手教會患者及其家屬如何操作及養(yǎng)護是必不可少的，通過示范使患者于術前即對術后護理有較充分的了解，利于手術的順利進行。

2.2營養(yǎng)支持 低位直腸癌患者多伴有血便、大便增多、貧血等。因此，術前應注意糾正患者的一般情況，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的低渣飲食，糾正貧血、水電解質失衡及低蛋白血癥。

2.3腸道準備 對于低位直腸癌患者，術前充分的腸道準備可有效減少或避免術中污染、術后感染，有利于吻合口愈合，增加手術的成功率。①口服腸道抗生素，如口服慶大霉素片8萬單位、甲硝唑0.4g，飯后口服，3次/d，可殺滅和抑制腸道內細菌的生長；②術前3d進食少渣半流食，術前2d進全流質飲食。術前1d中午口服20%的甘露醇250ml，從而達到有效腹瀉、清潔腸道的目的。術前晚及術晨清潔灌腸，術晨禁食、禁水。術前插胃管以減輕術后腹脹；術前插尿管以排空膀胱，避免誤傷。

3 術后護理

3.1常規(guī)護理 術后應嚴密監(jiān)測患者呼吸、血壓、脈搏、體溫及患者意識狀態(tài)，同時觀察尿量的變化，預防心功能衰竭，保持呼吸道通暢，予持續(xù)中流量吸氧，提高血氧含量，促進CO2排出，提高PaO2。若發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生。術后全麻未完全清醒時取平臥位，術后6h若病情穩(wěn)定可取半臥位，有利于吸收滲出液，并根據患者不同體征鼓勵下床活動，以促進腸蠕動、血液循環(huán)，縮短手術恢復期，防止腸粘連，避免腹脹，減少因臥床而產生的并發(fā)癥。對于身體狀況不允許者，可適當延長臥床時間。密切觀察會陰部傷口滲血情況，患者術后此處滲液一般較多應及時通知醫(yī)生換藥。

3.2術后下肢深靜脈血栓形成的預防和護理：術后對患者下肢進行按摩，促進血液循環(huán)，密切觀察下肢是否腫脹，并詢問患者有無腫脹感，發(fā)現異常立即與醫(yī)生溝通進行處置。深靜脈血栓脫落導致肺栓塞是引起患者術后死亡的重要原因。

3.3飲食護理 術后非造口患者肛門排氣、拔除胃管后，可喂食少許溫開水，逐漸給予流質飲食、少渣半流質飲食、少渣普食，注意補充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品，如豆制品、蛋和魚類等。術后造口患者先禁食待腸蠕動恢復后進食易消化的飲食，調節(jié)飲食結構，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產生刺激性氣味或脹氣的食物，以免頻繁更換肛門袋影響日常生活和工作。應以高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的少渣食品為主，以使大便干燥成形，同時避免食用可致便秘的食物。

3.4及時發(fā)現術后并發(fā)癥加強呼吸道管理 監(jiān)聽腸鳴音，注意腹痛、腹肌緊張等現象，及時發(fā)現出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥。由于手術創(chuàng)傷大、長時間禁食、術后患者害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，致使氣管和支氣管內分泌物存留，易發(fā)生肺炎和肺不張。術后應及時處理切口疼痛，鼓勵患者有效深呼吸，咳嗽時按壓切口，每1～2h翻身叩背1次，協(xié)助其咳痰。對痰液黏稠不易咳出者，常規(guī)應用超聲霧化吸入稀釋痰液，2～3次/d，并給予抗炎處理，防止肺炎及肺不張的發(fā)生。

3.5管道護理 要用膠布在管道上注明管道名稱、留置時間，妥善固定管道，保持引流管通暢和有效負壓。并向患者及家屬說明各管道的作用及注意事項。術后胃管一般放置2～3d，待胃腸蠕動恢復后予以拔出。期間應注意患者因感覺不適術后譫妄自行拔出胃管。觀察引流液性質，如手術后1h內腹腔引流管流出鮮血達200ml，則提示腹腔內有活動性出血，應立即通知醫(yī)師，緊急處理。更換引流袋1次/d，嚴格無菌操作。Dixon術后患者尿管放置1w左右，Miles術后患者尿管一般放置2w左右，必須做好留置導尿管護理，2次/d做尿道口護理，鼓勵患者多喝水，形成的尿液可起到生理性膀胱沖洗作用，防止泌尿系感染。從第5～7d開始訓練膀胱功能，夾閉尿管4～6h或患者有尿意時開放，觀察患者便意和排尿量是否正常，如基本恢復正常，可拔除尿管。

3.6傷口及造瘺口護理 對于行Miles術的患者術后腹部切口距造口較近，易被污染，一般術后2～3d腸功能恢復后，患者宜取左側臥位，應用塑料薄膜，將腹部切口與造口隔開，防止流出的稀薄糞便污染腹部切口。術后早期勤換藥，腸管周圍皮膚予凡士林紗布保護。會陰部切口要保持外層敷料的清潔干燥，如被污染或血液滲透，及時更換。結腸造口可在術后2～3d開放，開放后用氧化鋅軟膏保護造口周圍皮膚，以免糜爛，以后糞便逐漸變稠只用溫水洗凈擦干即可。袋內有糞便時，應及早傾倒、清洗，注意保護腹部切口，在造瘺口與腹部切口之間，用薄膜妥善隔離開，以免切口污染，觀察造瘺口腸管有無壞死、回縮、出血、狹窄、瘺口周圍皮膚感染等。指導并教會患者及家屬使用人工肛袋做好永久性人工肛門的護理[1]。要定期擴肛，以防腸道狹窄影響排便，持續(xù)2～3個月。

4 討論

直腸癌患者在接受手術治療時，為保證術后生存質量，都有保肛要求。隨著對直腸癌轉移規(guī)律的認識和吻合技術、吻合器械的發(fā)展，低位直腸癌保肛手術已成為主流術式。低位直腸癌Dixon術式保肛治療，在根治性切除腫瘤的基礎上兼顧保肛，提高了患者的生活質量，患者易于接受手術。但手術部位低、張力大、血液供應差，吻合口瘺發(fā)生率較高，為確保手術的成功，術前充分準備，術后嚴密觀察，指導患者積極配合，加強飲食指導、皮膚護理、康復功能訓練，預防并發(fā)癥的發(fā)生，可以提高行Dixon術患者的手術治療效果。

對于不能行Dixon術的患者行Miles手術治療，Miles手術治療直腸癌的特點是病變切除徹底，治愈率高，為下段直腸癌的標準手術；缺點是手術損傷較大，需做永久性的人工肛門，會給患者帶來生活上的不便和精神上的負擔，患者總有不同程度的心里障礙?；颊邥械阶晕倚蜗笫軗p及對工作、生活失去信心。而患者的心理狀態(tài)是影響手術成功的重要方面，因此做好心里護理對患者康復起著越來越重要的作用[2]。Miles手術范圍廣，創(chuàng)傷大，容易損傷骶前靜脈叢而致大出血，廣泛的創(chuàng)面滲血也容易導致低血容量。術后需嚴密監(jiān)測生命體征，密切觀察引流物的性狀、量與顏色，警惕繼續(xù)出血以及低血容量的發(fā)生。發(fā)現有不良傾向，及時報告醫(yī)生，即時處理，防止不良后果[3]。Miles術中的盆腔操作容易因擠壓等造成靜脈壁內膜損傷，從而激發(fā)凝血系統(tǒng)，促進下肢靜脈血栓形成。所以，術后護理中應注意下肢的適當活動或按摩，也盡量避免下肢靜脈穿刺[4]。

總之，圍手術期的精心護理，可幫助患者了解醫(yī)療護理的詳細過程和安排，使患者能積極配合治療，促進醫(yī)患交流與溝通，提高了患者對治療的適應性和術后的康復質量，改善了患者的生活質量，明顯提高了患者的滿意度。

參考文獻：

[1]梁霞.40例直腸癌Mile's手術的圍手術期護理體會[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24（4）：468-469.

[2]葉香平.40例直腸癌Mile's術患者圍手術期護理體會[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（19）：988-2989.

[3]關曉東，李堅，賈英斌.低位直腸癌保肛術后吻合口漏11例治療分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（21）：52641.

[4]段國強，李冬斌，周保軍，等.低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治[J].河北醫(yī)藥，2008，30（9）：13031.

編輯/哈濤