摘要：目的 探討老年急性心肌梗死合并心力衰竭的有效治療方法。方法 遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在一般治療的基礎(chǔ)上，采用積極的措施治療老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者45例，觀察治療后患者的心功能各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果 本組45例患者經(jīng)治療后顯效25例，占55.55%；有效15例，占33.33%；死亡5例，占11.12%，總有效率88.88%。與治療前相比，治療后患者左室舒張末期容量（EDV）、左室收縮末期容量（ESV）]、每搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)%（EF），六分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6-MWT）等各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性改善。結(jié)論 對(duì)于老年急性心肌梗死合并心力衰竭的患者在一般治療的基礎(chǔ)上，采用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）等積極的治療措施，可明顯降低患者的死亡率、改善患者心功能，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；心力衰竭；積極措施

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的心血管急癥，以老年人為高發(fā)人群，當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，約有32%～48%的患者合并不同程度的泵功能衰竭，心功能不全是AMI患者的最主要死因之一。我科自2011年1月～2013年12月采用積極的治療方案救治了45例AMI合并心力衰竭的患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組所觀察患者均為在我院首次住院治療的患者，共45例，其中男性33例，女性12例，年齡60～84歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心衰分級(jí)：III級(jí)25例，IV級(jí)20例；從發(fā)病到就診時(shí)間0.5～12 h，平均6h；入院時(shí)發(fā)生心力衰竭8例、其他均發(fā)生在入院后1w以內(nèi)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②左室射血分?jǐn)?shù)（EF）小于35%；③NYHA心功能分級(jí)III級(jí)或Ⅳ級(jí)；④所有患者門診隨訪超過半年；⑤年齡≥60歲。

1.3方法 所有患者入院后絕對(duì)臥床休息，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)護(hù)理，并予以吸氧、鎮(zhèn)痛、通便等一般處理。針對(duì)病因給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等治療，同時(shí)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）為基礎(chǔ)的糾正心力衰竭的治療。當(dāng)患者急性心力衰竭發(fā)作時(shí)給予無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療改善血氧飽和度，幫助患者度過危險(xiǎn)期，減少住院期間死亡率。所有患者均及時(shí)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)血管進(jìn)行了早期血運(yùn)重建，及時(shí)恢復(fù)頓抑心肌、冬眠心肌的血供，恢復(fù)心功能?；颊叱鲈汉髧?yán)格遵醫(yī)囑隨訪1次/2w，根據(jù)患者的血壓、心率具體情況調(diào)整ACEI、β受體阻滯劑（BB）的劑量，使之達(dá)到靶劑量。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者心臟功能改變情況。治療6個(gè)月后隨訪左室舒張末期容量（EDV）、左室收縮末期容量（ESV）]、每搏量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)%（EF），6min步行實(shí)驗(yàn)（6-MWT）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)科學(xué)》[2]。顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)或以上，癥狀、體征明顯減輕。有效：心功能改善Ⅰ級(jí)，癥狀、體征減輕。無效：心功能改善不足Ⅰ級(jí)，癥狀及體征無變化，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組45例患者經(jīng)治療后顯效25例，占55.55%；有效15例，占33.33%；（無效）死亡5例，占11.12%?？傆行?8.88%。

2.2 患者治療前后心臟功能測(cè)值比較 與治療前相比，所有存活患者EDV、ESV、SV、EF、6-MWT等各項(xiàng)心功能指標(biāo)均有明顯改變，結(jié)果具有顯著性差異（P<0.05）。見表1。

注：*與治療前相比P<0.05

3 討論

AMI是一種老年人常見的心血管疾病之一，心力衰竭為老年AMI患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是其主要死亡原因之一。老年人伴隨疾病多，大部分臟器功能均有不同程度的減退，AMI并發(fā)心力衰竭的預(yù)后往往不佳，AMI并發(fā)急性左心衰竭的患者1年內(nèi)病死率為28%～57%[3，4]，且死亡多發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)。因此，探討老年AMI合并心力衰竭的治療方法是非常必要的。馬福元的研究[5]顯示，老年患者急性心肌梗死時(shí)一旦出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，應(yīng)立即在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣治療，可及時(shí)有效地改善患者心功能與血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)提高危重患者的存活率具有重大意義。本研究中當(dāng)患者急性心力衰竭發(fā)作時(shí)均給予無創(chuàng)正壓通氣治療，以改善血氧飽和度，幫助患者度過危險(xiǎn)期。有研究認(rèn)為合并心力衰竭的AMI患者，早期血運(yùn)重建可以改善預(yù)后，院內(nèi)生存率明顯提高，急診PCI仍是治療老年AMI合并心力衰竭患者相對(duì)安全有效的再灌注方法[6]。在本研究中，所有AMI合并心力衰竭患者，在抗血小板、抗凝、調(diào)脂以及糾正心力衰竭等治療的基礎(chǔ)上，都及時(shí)行急診PCI開通梗死相關(guān)血管進(jìn)行早期血運(yùn)重建，及時(shí)恢復(fù)頓抑心肌、冬眠心肌的血供，恢復(fù)心功能，提高患者院內(nèi)生存率?；颊叱鲈汉髧?yán)格遵醫(yī)囑每2w隨訪1次，根據(jù)患者的血壓、心率及心力衰竭糾正情況的不同個(gè)體化地調(diào)整患者ACEI、BB的劑量，使之達(dá)到靶劑量。結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，共有5例（6.67%）患者死亡，其中3例經(jīng)過積極搶救無效在住院期間死亡，2例在院外死亡，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]的28%～57%的水平。其余患者經(jīng)過積極的治療之后臨床癥狀都得到了不同程度的改善，其中顯效25例，占55.55%；有效15例，占33.33%；總有效率達(dá)88.88%。與治療前相比，患者EDV、ESV、SV、EF、6-MWT等各項(xiàng)心功能指標(biāo)均有明顯改善。分析原因①急性期治療措施得力，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行早期血運(yùn)重建、無創(chuàng)正壓通氣治療幫助患者度過危險(xiǎn)期是非常重要的，極大地降低了患者住院期間的死亡率；②穩(wěn)定期個(gè)體化地調(diào)整患者ACEI、BB的劑量，使之達(dá)到靶劑量，從心力衰竭的發(fā)病機(jī)制上著手，改善其心肌重塑，在緩解患者心力衰竭癥狀的同時(shí)，降低了患者的住院率、死亡率，改善了其遠(yuǎn)期預(yù)后。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，盡管老年AMI合并心力衰竭的患者病情兇險(xiǎn)、死亡率高、預(yù)后較差，只要我們遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在患者及家屬的配合下，堅(jiān)持積極的、個(gè)體化的治療措施就可以明顯地降低患者的死亡率，改善患者的臨床癥狀及心功能狀況、提高患者的生活質(zhì)量，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗塞診斷及治療指南[J].中華心血管病雜 志，2001，29（12）：710.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：161-166.

[3] 張義峰，急性心肌梗死就診時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（6中）：489-490.

[4] 王箴，葛均波，張峰，等.老年人急性心肌梗死臨床特點(diǎn)及短期預(yù)后的影響因素[J].老年醫(yī)學(xué)與保健， 2003， 9（4）：215-218.

[5]馬福元.無創(chuàng)正壓通氣在老年急性心肌梗死并左心衰竭的臨床應(yīng)用研究[J].臨床探 討，2013，51（20）：134-136.

[6] 鐘一鳴，王小萍，蘭艷麗.老年急性心肌梗死合并心力衰竭患者36例急診冠狀動(dòng)脈介入治療[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2006，35（8）：1038-1039.

編輯/許言