摘要：目的 兩種纖支鏡（FOB）引導下經(jīng)鼻清醒插管法進行比較。方法 將我院2011年12月～2013年12月存在困難氣道全麻手術患者年齡18～82歲，ASAI-III級，頭頸手術53例，腹部手術7例，不同程度存在困難氣道，張口困難38例，頸椎病患者8例，下頜畸形2例，頸短粗9例，全口假牙3例，隨機分為兩組，纖支鏡先入組（FOB組）30例和導管先入組（導管組）30例。結果 兩組患者插管時間上導管組較FOB組短，存在明顯差異，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者在插管過程中血流動力學的變化比較，無明顯差異（P>0.05），兩組患者插管過程中Techanivate評分（1～3）和不良反應發(fā)生率無明顯差異，但Techanivate評分4分插管患者導管組明顯少于FOB組（（P<0.05），兩組二次調(diào)整的發(fā)生率，F(xiàn)OB組為40%，導管組為10%，存在明顯差異（P<0.05）。結論 FOB引導下清醒氣管插管導管先入法比FOB先入法插管時間更短，一次性插管成功率更高，是臨床上值得推廣的纖維支氣管鏡插管方法。

關鍵詞：纖支鏡引導；兩種方法；清醒插管；比較

麻醉中困難氣道發(fā)生率約為2%～3%，而FOB引導下經(jīng)鼻清醒氣管插管是處理困難氣道最常見和最有效的方法，使用纖維支氣管鏡插管需要一定的操作技術，非纖維支氣管鏡專業(yè)人員往往難學，需要反復調(diào)整，一次性插管成功率不高，我院2011年12月～2013年12月采用導管先入法和FOB先入法對困難氣道手術患者行經(jīng)鼻清醒氣管插管進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取本院2011年12月～2013年12月困難氣道患者60例，均由高年資主治以上職稱醫(yī)師完成麻醉，其中頭頸手術53例，腹部手術7例，不同程度存在困難氣道，其中張口困難38例，頸椎病患者8例，下頜畸形2例，頸短粗9例，全口假牙3例，年齡18～82歲，ASAI-III級，擬在FOB引導下經(jīng)鼻清醒插管，隨機分為兩組，F(xiàn)OB先入組30例和導管先入組30例，對存在鼻腔疾病，顱底骨折，氣道高敏性疾病，出血傾向，心肺功能欠佳患者不納入此項研究。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 術前對患者困難氣道進行評估。入手術室監(jiān)測BP，HR，SPO2，準備工作：①機器準備，檢查麻醉機監(jiān)護儀處于備用狀態(tài)，正確安裝纖維支氣管鏡，并涂上潤滑油；②藥品準備，2%利多卡因2ml，呋麻素鼻滴液一瓶，利蘇卡噴霧劑一瓶，鹽酸戊已奎醚，咪達唑侖，芬太尼，順阿屈庫胺，丙泊酚，七氟醚；③同時交代患者清醒插管的必要性和如何配合麻醉醫(yī)生，開放靜脈通道后靜注鹽酸戊已奎醚0.5mg，咪達唑侖0.02～0.04mg/kg，芬太尼1ug/kg?；颊逺amsay評分達3分后分段局部麻醉：①用2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉，成功后矚患者咳嗽，使藥液充分向喉咽部擴散；②插管側鼻腔內(nèi)滴入呋麻素，擠壓鼻前庭，使藥液充分入下鼻道黏膜，收縮鼻黏膜血管；③令患者深吸氣，使用7%利蘇卡噴霧劑對患者口咽腔，鼻咽腔進行表面麻醉。待患者吞咽困難后開始行插管操作。FOB組，先將套有導管的鏡體緩慢一側置入鼻孔，通過目鏡可清晰看見鼻中隔，軟腭，繼續(xù)進入可清晰看見會厭和聲門裂；導管組，先將導管以鼻插管的方式進入到鼻后孔，吸引干凈鼻后孔處的分泌物和殘余藥液，再將纖支鏡鏡體置入氣管導管，過了導管就可清晰看見會厭和聲門裂。兩組將鏡體對準聲門裂中央，通過緩慢置入鏡體，進入氣管可窺視到氣管環(huán)，再進3～5cm可看見隆突[1]，順勢插入氣管導管，接麻醉呼吸機，聽診兩肺呼吸音是否對稱及觀察呼吸末二氧化碳波形來確定氣管導管位置是否準確，然后常規(guī)誘導。對于熟練者，若視野暴露不夠清晰，可以通過吸引，調(diào)整纖支鏡角度及深淺，或通過助手托起下頜，擴大咽腔的范圍，大多數(shù)能清晰看見咽喉及聲門完成氣管插管，若插入氣管遇到阻力，可通過退出氣管導管2～3cm順時針旋轉插入氣管，可完成氣管插管，此過程若患者SPO2低于95%可吸入純氧。手術過程順利，無麻醉并發(fā)癥及意外發(fā)生。術后返麻醉恢復室，待患者清醒，自主呼吸恢復，各項生命體征平穩(wěn)后拔除氣管導管，因存在困難氣道，拔除導管后在恢復室觀察2h候返病房。

1.3觀察項目 由一位不知情的人員記錄以下數(shù)據(jù)：①插管過程中收縮壓變化幅度（Δ收縮壓）、舒張壓變化幅度（Δ舒張壓）及心率的變化幅度（Δ心率）；②兩組完成經(jīng)鼻纖支鏡引導氣管插管的時間；③患者的插管反應（采用Techanivate評分：1分，對操作無反應；2分，輕度反應，不影響操作；3分，中度反應，輕微影響操作；4分，反應劇烈嚴重影響操作）及不良反應如鼻出血，聲帶損傷，寒戰(zhàn)；④兩組需二次以上調(diào)整的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPESS10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，均數(shù)比較采用成組資料t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組困難氣道患者病例選擇上無統(tǒng)計學意義。兩組患者插管時間上導管組較FOB組短，存在明顯差異，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。兩組患者在插管過程中血流動力學的變化比較，無明顯差異（見表1）。

兩組患者插管過程中Techanivate評分（1～3）和不良反應發(fā)生率無明顯差異，但Techanivate評分4分插管患者導管組明顯少于FOB組（P<0.05），見表2。主要因操作者難以找到聲門，插管時間較長，局部麻醉藥作用消失所致。其中FOB組發(fā)生1例鼻出血和1例聲帶損傷，導管組發(fā)生1例鼻出血，均經(jīng)積極處理后好轉，均無其它不良反應發(fā)生。兩組二次調(diào)整的發(fā)生率，F(xiàn)OB組為40%，導管組為10%，存在明顯差異（P<0.05），見表2。

3 討論

處理困難氣道的方法有多種，如光棒系統(tǒng)裝置、氣管食管聯(lián)合導管、FOB引導下氣管插管，而其中FOB是國際上處理困難氣道的金標準[2]。FOB作為麻醉科的常備工具，麻醉醫(yī)師經(jīng)過一定訓練，都可以熟練掌握纖支鏡引導氣管插管技術。而FOB引導下氣管插管，國內(nèi)缺少相應的培訓教材，對于麻醉醫(yī)師來說，最大問題就是難以找到聲門，操作起來時間相對較長，一次性插管成功率相對較低，我院采用兩種方法應用在FOB引導下經(jīng)鼻清醒下行氣管插管在困難氣道手術患者中，其中FOB先入法，目鏡在通過鼻前庭，下鼻道至鼻后孔過程中，目鏡頭會因與粘膜組織接觸而至模糊，或因操作者對鼻腔解剖不熟悉，對目鏡進入到哪一位置不清楚，因而可能出現(xiàn)操作時間較長，需反復調(diào)整，以至于在操作過程中需不斷追加鎮(zhèn)靜藥物來完成氣管插管。而導管先入法，導管進入至后鼻孔，F(xiàn)OB避開了鼻粘膜組織和鼻腔解剖，F(xiàn)OB通過氣管導管后，只要視野清晰，目鏡下可見會厭及聲門裂，只要適當調(diào)整目鏡角度，一次性插管成功率達90%，因而插管時間及二次調(diào)整的次數(shù)較FOB先入組明顯縮短。無論采用哪種方法，操作前必須與患者溝通，取得患者的同意和認可，積極做好術前的心理疏導，盡量采用溫和的語言給患者解釋操作的過程及注意事項，以得到患者的充分理解和配合，在分段局麻中，行環(huán)甲膜穿刺，咽喉部及鼻腔粘膜表麻，必須熟悉每一過程的解剖及注意事項，認真、準確、循序漸進地完成操作，盡可能在最短時間完成整個插管過程。有報道[3]FOB操作出現(xiàn)劇烈咳嗽，引起反射性氣管痙攣者。也有報道[4]，為避免FOB引導清醒插管所致血流動力學波動，快速誘導FOB引導下氣管插管，無血流動力學波動，無氣道高反應并發(fā)癥，對患者損傷小，但此操作技術要求較高，必須熟練者方能在短時間完成。

清醒狀態(tài)下FOB引導下導管先入法較FOB先入法有以下的優(yōu)勢：①避開了鼻前庭至鼻后孔的解剖， 對于初學者來說，更容易找到聲門；②減少了纖維支氣管鏡模糊的幾率，減少了插管調(diào)整次數(shù)；③對于熟練者來說，縮短了插管時間，減少了對患者的刺激；④避免FOB先入法中氣管導管無法通過鼻孔可能性[4]，以致插管失?。虎莶骞苓^程中若患者出現(xiàn)呼吸抑制，麻醉機可與氣管導管相連直接供氧。導管先入法應注意的問題：①鼻粘膜必須充分表麻，減少氣管導管給患者帶來的不適感；②當氣管導管經(jīng)鼻腔進入至鼻后孔時，麻醉呼吸機可通過氣管導管給患者氧氣，增加患者的氧儲備，防止出現(xiàn)低氧血癥。

綜上所述，F(xiàn)OB引導下清醒氣管插管導管先入法比FOB先入法插管時間更短，一次性插管成功率更高，是臨床上值得推廣的纖維支氣管鏡插管方法。

參考文獻：

[1]夏利萍，周一平，陳小可，等.纖維支氣管鏡引導經(jīng)鼻氣管插管的護理[J].護士進修雜志，2008，23（3）：235.

[2]Frova G，Sorbello M.Algorithms for difficult airway management：a revewi[J].Minerva Anestesiol，2009，75（4）：201.

[3]Neidharat G.Remifentanil-propofol for bronchoscopic fiber optic intubation under capnographic control[J].Anesthesist，2000，49：523-526.

[4]張建楠，祝平，等.纖維支氣管鏡引導氣管插管在困難氣道處理中的應用價值[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（11）：1130.編輯/王敏