摘要：目的 探討膽囊癌的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)及其在臨床診斷中的應(yīng)用價值。方法 回顧32例經(jīng)病理證實的膽囊癌的超聲內(nèi)鏡圖像及臨床資料，包括病灶形態(tài)、大小、部位、浸潤深度以及肝內(nèi)外膽管、淋巴結(jié)、有無肝臟直接或間接侵潤等等。結(jié)果 全部32例膽囊癌在超聲內(nèi)鏡下顯示清晰，晚期患者可有膽管擴張、肝臟直接侵潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝胰等器官轉(zhuǎn)移。結(jié)論 EUS采用高頻探頭隔胃或十二指腸壁對膽囊進行檢查，排除腸氣干擾，使膽囊壁及病灶結(jié)構(gòu)圖像更加清晰，對早期膽囊癌的診斷及膽囊癌浸潤深度的判斷有重要的診斷價值。

關(guān)鍵詞：膽囊癌；超聲內(nèi)鏡

原發(fā)性膽囊癌（以下稱膽囊癌）是消化道常見的惡性腫瘤之一。膽囊癌患者臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)易被誤診為膽囊炎、膽石癥、膽囊息肉、肝癌等， 且膽囊癌早期就容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，使得疾病的預(yù)后更差?，F(xiàn)收集我院2009年7月～2013年12月經(jīng)病理證實的32例膽囊癌的超聲內(nèi)鏡及臨床資料，就其超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)及其在膽囊癌診斷中的應(yīng)用價值進行討論。

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例，男性13例，女性19例，男女之比為1：1.46，年齡43～75歲，平均年齡61.2.歲。臨床上無任何癥狀，于體檢中無意發(fā)現(xiàn)9例；其余23例均有不同程度的上腹疼痛或不適、腹脹，合并黃疸4例，體重減輕12例，腹部腫塊2例。其中26例患者經(jīng)手術(shù)后病理證實為膽囊癌，另外6例經(jīng)超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢證實為膽囊癌。

1.2超聲內(nèi)鏡 32例患者術(shù)前均做超聲內(nèi)鏡檢查。EUS檢查方法：使用OlympusUM-2000超聲內(nèi)鏡檢查儀，7.5～12MHz探頭。檢查前先口服0.1g達克羅寧膠漿?；颊咦髠?cè)臥位，先將探頭送至十二指腸降部十二指腸乳頭下方，采用水囊法探查，之后緩慢退鏡，逐一觀察十二指腸乳頭部、壺腹部、膽總管下段與胰管匯合部、胰頭、肝外膽管全程、門靜脈、膽囊、腹腔淋巴結(jié)等。

1.3統(tǒng)計學檢驗 對超聲內(nèi)鏡及病理檢查方法采用t檢驗進行統(tǒng)計學處理。

2結(jié)果

32例患者均行超聲內(nèi)鏡檢查，確診膽囊癌者29例（符合率為90.6%）。術(shù)前誤診為膽囊息肉1例，膽囊腺肌癥1例，膽囊炎、膽囊結(jié)石1例。32例中有21例伴有膽囊結(jié)石。EUS可清晰顯示腫瘤病灶，其中腫塊型8例，EUS表現(xiàn)膽囊壁息肉樣隆起，與鄰近膽囊壁分界清晰。增厚型13例，表現(xiàn)為膽囊壁毛糙、不均勻增厚，與鄰近膽囊壁界限不清?；旌闲?1例，表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚，囊內(nèi)伴有腫塊或結(jié)節(jié)形成。病灶內(nèi)血流信號豐富者21例，血流信號少者9例，無血流信號者2例。EUS顯示病灶侵犯膽囊壁未破壞漿膜層者7例，侵犯膽囊壁全層并破壞漿膜層者25例。15例顯示有轉(zhuǎn)移征象，其中癌灶向肝內(nèi)浸潤有11例，侵犯胃竇和胰頭6例，肝門處有腫大淋巴結(jié)5例。另外經(jīng)CT或骨掃描及術(shù)中探查明確后腹膜轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例，而EUS 均未能顯示。術(shù)前誤診3例，1例顯示膽囊息肉，直徑約0.8cm，術(shù)后提示膽囊腺瘤局部癌變。1例顯示膽囊壁增厚，內(nèi)可見小囊狀回聲，內(nèi)部無血流信號，漿膜層完整，EUS誤診為膽囊腺肌癥，術(shù)后病理為膽囊癌。1例誤診為膽囊炎、膽囊結(jié)石，EUS顯示膽囊萎縮，膽囊內(nèi)充滿小結(jié)石，術(shù)后證實為膽囊癌合并膽囊炎、膽結(jié)石。

32例患者病理檢查結(jié)果腺癌者29例，未分化癌3例。26例患者經(jīng)手術(shù)后病理證實。術(shù)前診斷病灶未破壞膽囊漿膜層者7例，術(shù)中證實有1例漿膜層受侵，診斷符合率85.7%（6/7）。術(shù)前診斷病灶破壞膽囊漿膜層者25例，與術(shù)后病理相符，診斷符合率100%（25/25）。手術(shù)證實17例有轉(zhuǎn)移征象，EUS發(fā)現(xiàn)16例，診斷符合率94.1%，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腹膜轉(zhuǎn)移，EUS未發(fā)現(xiàn)。EUS診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果差異無顯著性（P>0.05）。另外6例患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移未行手術(shù)治療，通過超聲引導(dǎo)下細針穿刺獲得病理結(jié)果，其中EUS證實有3例（后腹膜轉(zhuǎn)移1例，胰腺轉(zhuǎn)移2例）。CT 示肺轉(zhuǎn)移2例，ECT提示骨轉(zhuǎn)移1例，EUS未能診斷。

3討論

原發(fā)性膽囊癌在消化道惡性腫瘤中占第5位，死亡率占第9位[1]。膽囊癌的預(yù)后很差，這主要與該腫瘤的惡性程度高，轉(zhuǎn)移、擴散較早，早期確診率和手術(shù)切除率均很低有關(guān)。據(jù)報道，早期膽囊癌的患者，5年生存率可達64%～86%[2]，相反，中晚期膽囊癌在開始出現(xiàn)癥狀后平均生存時間為6個月，明確診斷后1年的死亡率約為88%，5年后生存率僅為4%[3]。超聲檢查是診斷膽囊癌的重要手段，但經(jīng)腹超聲探頭頻率較低，且常因腹部腸腔氣體、腹壁脂肪等諸多因素的干擾，對膽囊結(jié)構(gòu)及其病變有時顯示不清。因此超聲對膽囊癌的診斷率約80%。尤其當早期癌腫影響到膽囊壁正常連續(xù)回聲線時，或膽囊形態(tài)失常膽囊腔回聲雜亂時，B超很難分辨膽囊之結(jié)構(gòu)內(nèi)容。超聲內(nèi)鏡（EUS）是近年來一種診斷膽囊癌的新方法，它采用高頻探頭，分辨率高，成像清晰，相隔十二指腸壁對膽囊進行掃描，能較好的避免超聲檢查受到的上述影響，能彌補B超檢查的不足。本組32例患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查后明確診斷為29例，診斷高達90%以上，大大超過了普通超聲的診斷率。

早期膽囊癌指病變僅局限于黏膜層或侵及肌層，但未累及漿膜層。膽囊癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與慢性膽囊炎、膽石癥相似，診斷常被貽誤。超聲內(nèi)鏡對膽囊微小病變的確診和良、惡性鑒別診斷價值較高，可以清晰顯示病變是否源于膽囊，判斷肝周及臨近組織器官有無浸潤。能無重疊地顯示膽囊和膽管局部解剖關(guān)系，能清晰地顯示肝臟、肝門及鄰近器官的關(guān)系，對于診斷早期的膽囊惡性病變及了解其浸潤程度很有幫助，尤其對于早期膽囊癌的病例，能判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤侵犯的程度。本組患者早期膽囊癌發(fā)現(xiàn)率為18.7%（6/32），明顯高于超聲的診斷率。對診斷腹腔周圍的轉(zhuǎn)移的準確率較高，EUS探頭高頻故掃描范圍有限，對一些遠處轉(zhuǎn)移灶如肺腦骨器官轉(zhuǎn)移顯示則不如CT或MRI。

目前對膽囊癌的病因尚不明確，有報道膽囊結(jié)石的患者膽囊癌的發(fā)病率是無結(jié)石患者的13.7倍[4]。本組結(jié)石合并率為 65.6%（21/32）。由于結(jié)石的慢性刺激能導(dǎo)致膽囊黏膜發(fā)生炎性增生，不典型增生到原位癌的演變，膽囊癌與黏膜上皮的不典型增生高度相關(guān)，黏膜上皮的不典型增生是重要的膽囊癌癌前病變[5]。同時成石膽汁中具有致癌作用的石膽酸濃度增高亦是慢性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生膽囊癌的因素之一。膽囊結(jié)石所致的粘膜化生也被視為癌前病變。所以我們認為膽囊結(jié)石、膽囊炎是膽囊癌高危傾向者，臨床上應(yīng)密切隨訪，對結(jié)石較大、膽囊炎明顯者應(yīng)積極行膽囊切除以防癌變的危險。另外膽囊息肉尤其是腺瘤樣息肉也是重要的癌前病變。本組腫塊型息肉8例，其中有4例為息肉樣，另1例診斷為膽囊息肉，術(shù)后病理均證實為息肉惡變。

隨著EUS的逐步開展，其以診斷準確率高，價格相對較低，損傷相對較小，逐漸成為膽胰疾病重要的檢查手段。EUS可以更貼近于病變處，減少多種干擾因素的影響，且具有較高的分辨率，已經(jīng)成為臨床上診斷膽囊癌，特別是早期膽囊癌的一種重要影像學檢查方法 。

參考文獻：

[1]石景森，楊毅軍，趙風林，等.原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回顧[J].外科理論與實踐，2001，6（3）：137-141.

[2]Nevin JE，Moran TJ， Kay S，et al.Carcinoma of the gallbladder：staging， treatment，and prognosis [J].Cancer，1976，37（1）：141-148

[3]牛燕陵，許國銘，鄒曉平，等.超聲胃鏡在膽囊病變診斷中的意義[J].中國超聲醫(yī)學雜志，1997，13（11）：37-39.

[4]鄒聲泉，張林.全國膽囊癌臨床流行病學調(diào)查報告[J].中國實用外科雜志，2000，20（1）：43-45.

[5]石景森，楊毅軍.原發(fā)性膽囊癌和膽囊結(jié)石關(guān)系研究的新進展[J].中華普通外科雜志，2000，15（6）：379.

編輯/申磊