摘要：目的 對無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床療效進(jìn)行評價分析。方法 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的66例COPD急性加重期患者，按數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組33例，兩組均給予抗感染、祛痰、平喘、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上行低流量通氣治療，觀察組則給予雙水平無創(chuàng)正壓輔助通氣（BiPAP）治療，觀察記錄兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化，比較兩組插管及死亡率。結(jié)果 治療后觀察組氣管插管率及死亡率均較對照組明顯降低，pH、PaCO2、SaO2指數(shù)的下降或升高均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PaO2的表現(xiàn)觀察組也優(yōu)于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣治療能明顯改善COPD急性加重期患者的通氣功能，對降低氣管插管率及死亡率有重要意義。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；急性加重；無創(chuàng)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常合并呼吸衰竭，PaO2進(jìn)一步下降，PaCO2進(jìn)一步升高，如干預(yù)不及時將危及生命。文獻(xiàn)報道[1]，無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）因其治療創(chuàng)傷小，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)目前應(yīng)用越來越廣范，但其就COPD應(yīng)用指征尚存在一定爭議，本文將以對照研究的方式評估NIPPV治療AECOPD的臨床有效性，以期對臨床實(shí)踐提供幫助，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2014年3月收治的COPD急性加重期患者66例納入研究對象，其中男46例，女20例，年齡49～78歲，平均（60.4±3.8）歲，病史6～23年，均經(jīng)病史、體檢和X線胸片確診，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會（2007）頒布的慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范中關(guān)于COPD定義[2]，具有無創(chuàng)通氣適應(yīng)證。全部滿足以下條件：①分級Ⅲ～Ⅳ級，PaCO2>50mmHg，PaO2<60mmHg符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無嚴(yán)重肝、腎功能不全及嚴(yán)重心律失常者；③無上氣道或頜面部損傷、鼻中隔偏曲、氣胸或縱隔氣腫者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 以上入選者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組33例，兩組均給予抗感染、祛痰、平喘、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、對癥支持治療等常規(guī)方法，入院24h行血?dú)夥治?，對照組在此基礎(chǔ)上行低流量通氣治療，觀察組則給予雙水平無創(chuàng)正壓輔助通氣（BiPAP）治療；兩組患者在性別、年齡、分級、合并癥及上機(jī)前血?dú)夥治龇矫姹容^，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 通氣方法 對照組應(yīng)用鼻導(dǎo)管低流量通氣方法；觀察組應(yīng)用BiPAP Symchrony呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩行正壓通氣模式，呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置：呼吸模式（S/T），呼吸頻率（RR）12次/min，吸氣壓（IPAP）8～20mmHg，呼氣壓（EPAP）4～10mmHg，吸入氧濃度40%～50%，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整壓力，維持PEEP平均10mmHg，氣道峰壓<30mmHg。治療過程中如出現(xiàn)任何不宜繼續(xù)面罩通氣的情況，則立即給予氣管插管機(jī)械通氣。

1.3觀察指標(biāo) ①監(jiān)測記錄通氣治療后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)變化，包括：pH、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）等。②對兩組氣管插管及死亡率進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，率的比較行χ2檢驗(yàn)，校驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況 治療前兩組血?dú)鈹?shù)據(jù)分析差異無顯著性（P>0.05），經(jīng)NPPV通氣治療后，pH、PaCO2、SaO2指數(shù)的下降或升高均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PaO2的表現(xiàn)觀察組也優(yōu)于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組氣管插管率、死亡率比較 治療后觀察組氣管插管率及死亡率均較對照組明顯降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1NIPPV的臨床應(yīng)用價值 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者常常并發(fā)呼吸衰竭，形成小氣道閉陷及肺部過度充氣，氣道阻力增高，使呼吸功耗增加，循環(huán)供氧量減少，加上呼吸中樞對缺氧和CO2潴留的敏感性較差[3-4]，肺順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳潴留的發(fā)生。傳統(tǒng)采用的有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療，雖然療效肯定，但容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，且有并發(fā)癥風(fēng)險。目前無創(chuàng)正壓通氣治療已逐漸成為COPD呼吸衰竭的一線治療手段，文獻(xiàn)報道[1，3，5]，NIPPV通過正壓使氣道阻力得到克服，部分或全部取代呼吸肌做功，并通過提供外部PEEP來抵消內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）造成的吸氣功耗增加的影響，與傳統(tǒng)治療方法相比可以改善呼吸肌疲勞，更迅速地改善COPD急性加重期患者的氣體交換。本文采用的雙水平正壓通氣（BiPAP），其作用來源于患者的自主呼吸，使氧氣在正壓下進(jìn)入肺泡，使彌散功能得到改善，肺泡內(nèi)CO2有效排出，研究結(jié)果顯示：觀察組pH、PaCO2、SaO2等指數(shù)變化均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），患者通氣/血流狀況得到改善，呼吸衰竭癥狀得以糾正，極大地避免了氣管插管或切開及有創(chuàng)機(jī)械通氣，因此可以認(rèn)為COPD急性加重期患者在常規(guī)治療和氧療效果不理想時，應(yīng)早期應(yīng)用NIPPV使低氧血癥及CO2潴留得到緩解，以便輔助患者渡過危急階段，為采取相關(guān)治療贏得時間。

3.2 NIPPV治療中的重點(diǎn)控制項(xiàng) NIPPV治療過程中，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)是否得當(dāng)，人-機(jī)是否協(xié)調(diào)將直接影響治療效果。AECOPD患者肺組織常伴有肺大泡形成[4]，參數(shù)應(yīng)按具體情況來調(diào)節(jié)以達(dá)到最佳治療效果；通氣壓力應(yīng)從低水平開始，頻率預(yù)設(shè)以12～20次/min為宜，IPAP從8～10mmHg開始，EPAP從4～6mmHg開始，經(jīng)過5～20min適應(yīng)期后再逐漸增加，通常EPAP調(diào)至8～10mmHg，IPAP調(diào)至15～20mmHg即足夠。使用過程中還應(yīng)注意觀察病情，注意濕化，防止咽干等，在應(yīng)用過程中若出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血、低血壓、心律失常時應(yīng)及時停用。有報道[6]，腹脹是NIPPV常見并發(fā)癥之一，臨床上常有因腹脹而放棄呼吸機(jī)治療的情況，主要是因患者伴有低血鉀癥致腸蠕動受阻，口唇閉合不力送氣量增加以及IPAP的壓力調(diào)整不當(dāng)人-機(jī)不同步等因素造成。預(yù)防和改善腹脹主要通過按摩、使用胃動力藥，必要時置胃管排氣，適當(dāng)下調(diào)IPAP的值以及逐漸縮短帶機(jī)時間等措施來解決。對于撤機(jī)時機(jī)的把握，一般在判斷全身癥狀緩解，感染可控，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧能保證氧分壓和血氧飽和度穩(wěn)定時即可停機(jī)，但是對于有器質(zhì)性心臟病變的患者，過快撤機(jī)可能有加重心功能不全和低氧血癥的危險[6]，因此要緩慢降低通氣支持。

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編輯/王敏