摘要：頑固膀胱尿瘺是泌尿外科膀胱手術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥，常見(jiàn)病因有術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、感染、糖尿病、膀胱痙攣、尿管引流不暢致膀胱壓力過(guò)大等，還有一些術(shù)后膀胱頑固尿瘺原因不明。復(fù)雜的、長(zhǎng)期的膀胱尿瘺是困擾泌尿外科醫(yī)生的難題，不但給病人造成了身體和精神上的雙重壓力，而且也給醫(yī)生帶來(lái)很大的困擾，此例復(fù)雜膀胱尿瘺的成功治愈為膀胱術(shù)后感染造成的復(fù)雜膀胱尿瘺的治療方面提供了經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：膀胱尿瘺；并發(fā)癥；治療

各種術(shù)后復(fù)雜的膀胱尿瘺多長(zhǎng)期反復(fù)治療而不愈合，為提高對(duì)本病治療的認(rèn)識(shí)，結(jié)合文件分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

我科2013年11月18日收治一男患，55歲，干活時(shí)因塌方被砸傷，急診入院，診斷為后尿道斷裂、膀胱破裂、乙狀結(jié)腸斷裂、失血性休克、第2、3、4、5腰椎左側(cè)橫突骨折、骨盆骨折、雙肺挫傷。急診行手術(shù)治療，術(shù)中游離膀胱及恥骨后間隙，可見(jiàn)大量血腫及尿外滲，可見(jiàn)活動(dòng)出血，膀胱破裂，與腹腔相通，腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸完全斷裂，糞便進(jìn)入膀胱及恥骨后間隙，將糞便清除，腹、盆腔沖洗干凈后與普外科聯(lián)合行后尿道會(huì)師、膀胱修補(bǔ)術(shù)、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。泌尿外科術(shù)中留置兩根F20硅膠管分別為膀胱造瘺管及恥骨后引流管，留置F20三腔導(dǎo)尿管一根。術(shù)后第九天恥骨后引流管持續(xù)引出大量腥臭味暗紅色液體，提示恥骨后間隙感染，每日給予3%雙氧水50ml及甲硝唑注射液250ml沿恥骨后引流管沖洗恥骨后間隙，應(yīng)用敏感抗菌素后于術(shù)后第16d感染得到控制，于術(shù)后第31d，敏感抗菌素耐藥，為鮑曼不動(dòng)桿菌，改用進(jìn)口頭孢哌酮舒巴坦治療，于術(shù)后第39d感染治愈。于術(shù)后第23d 24h恥骨后引流管引出淡黃色尿液約2000ml，膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管欠通暢，考慮膀胱尿瘺。出現(xiàn)尿瘺后雖經(jīng)膀胱瘺口及尿道放置引流管引流尿液，但由于膀胱內(nèi)缺乏完全封閉性，兩管引流均不佳[1]。膀胱瘺口大量尿液外溢，給治療護(hù)理帶來(lái)很大困難，筆者嘗試用恥骨后引流管接墻壁負(fù)壓裝置持續(xù)吸引漏出的尿液，于術(shù)后第45d，膀胱造瘺管脫落，無(wú)法繼續(xù)留置膀胱造瘺管，于術(shù)后第41d，停用靜點(diǎn)抗菌素，每3～5d進(jìn)行一次恥骨后間隙沖洗，每次以0.9%氯化鈉注射液200ml加入慶大霉素8萬(wàn)單位為沖洗液，于術(shù)后第111d，恥骨后僅存直徑約3.0mm瘺道，此期間由于瘺道直徑逐漸變小，恥骨后引流管型號(hào)也由F20逐漸更換至F8，嘗試拔除恥骨后引流管，拔除恥骨后引流管后兩天，恥骨后引流管拔管處溢尿逐漸停止，術(shù)后第116d，恥骨后引流管拔管處再次溢出大量尿液，考慮術(shù)后感染造成膀胱復(fù)雜尿瘺，瘺道不止一個(gè)，故重新用恥骨后引流管接墻壁負(fù)壓裝置持續(xù)吸引漏出的尿液，于術(shù)后第127d恥骨后引流管無(wú)明顯液體引出，再次嘗試拔除恥骨后引流管獲得成功。為防止膀胱廢用性攣縮，在患者恥骨后引流管引出尿液量明顯減少時(shí)將膀胱水囊尿管注0.9%氯化鈉注射液約60ml?；颊哂谛g(shù)后第136d轉(zhuǎn)入普外行乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)，術(shù)后患者拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，最大膀胱容量達(dá)150ml。

2 討論

頑固膀胱尿瘺是泌尿外科膀胱手術(shù)后的少見(jiàn)并發(fā)癥，筆者見(jiàn)過(guò)膀胱尿瘺時(shí)間最長(zhǎng)者為2年。常見(jiàn)病因有術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、感染、糖尿病、膀胱痙攣、尿管引流不暢致膀胱壓力過(guò)大等，還有一些術(shù)后膀胱頑固尿瘺原因不明，筆者認(rèn)為，那些頑固的術(shù)后膀胱尿瘺多有不止一個(gè)竇道，因此傳統(tǒng)多次手術(shù)閉瘺常以失敗告終，有些同行采用閉瘺術(shù)前膀胱灌注亞甲藍(lán)作為指示劑尋找尿瘺瘺道[2]，即便如此手術(shù)成功率也不能達(dá)到100%。在該病例的治療中，及時(shí)的引出膀胱露出的尿液是治療的第一的要點(diǎn)，傳統(tǒng)的治療方法是膀胱充分引流或頻繁換藥，因該病例無(wú)法找到漏尿點(diǎn)，因此無(wú)法留置膀胱造瘺管，而且患者處于感染狀態(tài)，也不能手術(shù)造瘺；因該患者24h膀胱漏出尿液達(dá)2000ml，因此頻繁的傳統(tǒng)換藥也在實(shí)踐上無(wú)法實(shí)現(xiàn)。治療的第二個(gè)要點(diǎn)是充分的抗菌素支持，要以感染滲出液及尿液、血液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)多次化驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)。治療的第三個(gè)要點(diǎn)是在瘺道直徑明顯減小時(shí)（以24h尿液的漏出量為依據(jù)，在該病例的治療中，筆者以護(hù)理用吸痰瓶的一端接墻壁負(fù)壓，一端接恥骨后引流管，吸痰瓶上有容量刻度，筆者使用的吸痰瓶容量為1100ml）保持導(dǎo)尿管的通暢。治療第四個(gè)要點(diǎn)是口控制術(shù)后膀胱痙攣，方法是口服酒石酸托特羅定，該藥對(duì)膀胱有高選擇性，療效肯定[3]。治療的第五個(gè)要點(diǎn)是要患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。這樣治療的優(yōu)點(diǎn)是便于術(shù)后的護(hù)理，減少了術(shù)后換藥的頻率，如果能采取一些可行的措施，如術(shù)后最初幾天恥骨后間隙的充分引流，更早行恥骨后滲出液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)更換敏感抗菌素，則可能使治療時(shí)間進(jìn)一步縮短，從而避免了患者因長(zhǎng)期漏尿造成的膀胱廢用性攣縮。有些復(fù)雜的、長(zhǎng)期的膀胱尿瘺是困擾泌尿外科醫(yī)生的難題，不但給患者造成了身體和精神上的雙重壓力，而且也給醫(yī)生帶來(lái)很大的困擾，此例復(fù)雜膀胱尿瘺的成功治愈為膀胱術(shù)后感染造成的復(fù)雜膀胱尿瘺的治療方面提供了經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王秀麗，張麗燕，劉蘭.負(fù)壓吸引治療前列腺摘除術(shù)后并發(fā)膀胱尿瘺的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2001，（02）：67.

[2]趙霞，田車.一種膀胱內(nèi)灌注亞甲藍(lán)鹽水的新方法應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，（13）： 119.

[3]張軍杰.酒石酸托特羅定治療膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2012，（2）：53-54.編輯/許言