摘要：目的 評(píng)價(jià)不同臨床癥狀患者顳頜關(guān)節(jié)間隙[1]改變對(duì)于TMJDS的診斷價(jià)值，通過臨床預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)間隙變化程度， 來提高TMJDS 的診斷和預(yù)防治療水平。方法 選取有關(guān)節(jié)癥狀的患者36例，72側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)行CBCT掃描，通過計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)，使用2種不同測(cè)量方法對(duì)CBCT矢狀位關(guān)節(jié)中間層面關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行定量測(cè)量分析。結(jié)果 TMJDS臨床局部癥狀患者分四組，36例TMJDS患者（72側(cè)關(guān)節(jié)） 的研究結(jié)果，髁突后移位占50%，在36側(cè)髁突后移位中11側(cè)有關(guān)節(jié)彈響（30.6%），13側(cè)有開口受限（36.1%），9側(cè)有關(guān)節(jié)疼痛（25%），3側(cè)有其他癥狀（8.3%）。結(jié)論 本研究顯示，開口受限組的關(guān)節(jié)后間隙小于關(guān)節(jié)前間隙與健康成人的顳下頜關(guān)節(jié)后間隙大于前間隙， 對(duì)比有明顯差異。開口受限患者的髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置較健康成人的位置后移。但因?yàn)檎ｗ镣晃恢靡泊嬖谧儺悾跃植堪Y狀引起的單純的關(guān)節(jié)間隙改變尚不能作為TMJDS的確切診斷依據(jù)。

關(guān)鍵詞：錐形術(shù)CT； TMJDS；關(guān)節(jié)間隙；局部癥狀

多年來由于健康人群中髁突在關(guān)節(jié)窩中位置[2]的變異及所應(yīng)用檢查技術(shù)和方法的不準(zhǔn)確性，髁突在關(guān)節(jié)窩中的非中心位置對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷價(jià)值始終存在著很大爭(zhēng)議。但是有研究報(bào)告指出王瑞永[3]等對(duì)50名健康成人的100側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)采用矯正CBCT矢狀位進(jìn)行測(cè)量，最終獲得較為準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果。關(guān)節(jié)間隙的改變?yōu)門MJDS的一個(gè)重要X線征象，許多研究表明TMJDS患者關(guān)節(jié)間隙改變與TMJDS關(guān)系密切。本研究擬通過對(duì)TMJDS不同臨床癥狀患者采取CBCT檢查，并利用計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)矯正CBCT矢狀位片關(guān)節(jié)間隙線性測(cè)量[4]，探討局部臨床癥狀和關(guān)節(jié)間隙改變的關(guān)系對(duì)于TMJDS的診斷意義和預(yù)防治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 從2013年6～2014年6月在我院頜面外科有顳頜關(guān)節(jié)癥狀就診的患者，選取主要癥狀為關(guān)節(jié)彈響及雜音患者9例，關(guān)節(jié)區(qū)咀嚼肌疼痛患者9例，開口受限患者9例，同時(shí)伴有其他癥狀患者9例，年齡18～45歲，男11例，女25例。

1.2方法 在牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下進(jìn)行CBCT掃描檢查，使頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，掃描過程中保持不動(dòng)，CBCT為德國(guó)KAVO3DEXAM 錐形束X光射線掃描系統(tǒng)，管電壓120KV，管電流5mA，層面0.3mm，層距0.3mm，重建容積16cm×13cm，使光標(biāo)定位系統(tǒng)的十字光標(biāo)正對(duì)掃描對(duì)象的中心位置，分別行雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)掃描檢查。

1.3關(guān)節(jié)間隙測(cè)量方法 使用為CBCT專門設(shè)計(jì)的eXamVisionQ軟件進(jìn)行圖像重建和處理，得到X（矢狀位）Y（冠狀位）Z（軸位）3個(gè)斷面的顳下頜關(guān)節(jié)原始重建圖像，在髁突最大橫斷面上進(jìn)行水平角校正，使髁突橫軸與冠狀面平行，選取經(jīng)過髁突橫軸中的矢狀層面，利用Auto CAD計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行測(cè)量研究，選用臨床較常用的張震康法和國(guó)外文獻(xiàn)引用較多的Kamelchuk法，為便于2種測(cè)量方法進(jìn)行比較，每種測(cè)量方法均計(jì)算ln（P/A）值，當(dāng)ln（P/A）>0.25時(shí)，表示髁突前移位，當(dāng)ln（P/A）<-0.25時(shí)，表示髁突后移位，當(dāng)ln（P/A）介于兩者之間時(shí)，表示髁突位于中性位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2種測(cè)量方法的數(shù)據(jù)均重復(fù)3次，取平均值，統(tǒng)計(jì)描述用x±s表示，采用SPSS12.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

采用2種測(cè)量方法測(cè)得的四組不同臨床癥狀的關(guān)節(jié)間隙數(shù)據(jù)，參照王瑞永等對(duì)100測(cè)健康成人關(guān)節(jié)間隙以完全矯正CBCT矢狀位片采用不同測(cè)量方法得出的結(jié)果為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

從表1我們得知關(guān)節(jié)區(qū)疼痛患者，前間隙增寬者占50%；關(guān)節(jié)彈響及雜音患者中前間隙增寬者占61.1%；開口受限患者前間隙增寬居多，占72.2%，而其他癥狀患者間隙改變無明顯特異性。

3 討論

關(guān)于健康成年人髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩中的位置， 多年來一直存在爭(zhēng)議。其主要原因是傳統(tǒng)的X線檢查投照技術(shù)的限制， 很難準(zhǔn)確、可重復(fù)地確定髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩中的位置。不同的影像學(xué)檢查和定量測(cè)量方法所獲結(jié)果不同。但已有研究結(jié)果表明， 雖然健康成年人髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置有所變異，但基本為中性。因此， 關(guān)節(jié)間隙變化對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。

顳下頜關(guān)節(jié)間隙和髁突位置改變?cè)陲D下頜關(guān)節(jié)紊亂病的研究中具有重要意義。關(guān)節(jié)間隙改變是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重要影像表現(xiàn)之一。諸多學(xué)者均認(rèn)為，髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置改變與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)，但其具體關(guān)系始終存有爭(zhēng)議。本研究采用2種常規(guī)測(cè)量方法對(duì)不同局部癥狀顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的關(guān)節(jié)上、后、前間隙進(jìn)行測(cè)量，經(jīng)用完全矯正CBCT矢狀位測(cè)量研究， 可較準(zhǔn)確地反映裸突位置，參照王瑞永等對(duì)100測(cè)健康成人關(guān)節(jié)間隙以完全矯正CBCT矢狀位片采用不同測(cè)量方法得出的結(jié)果為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明不同癥狀組髁突平均位置TMJDS患者組中較參照標(biāo)準(zhǔn)明顯后移， 這提示TMJDS各種臨床表現(xiàn)患者確實(shí)較易發(fā)生髁突后移位。此外，本研究計(jì)算了2種方法的ln（P/A）值，結(jié)果表明，各組臨床癥狀的關(guān)節(jié)后移位比例居多。關(guān)節(jié)后移位患者的關(guān)節(jié)上間隙和后間隙顯著減小，提示髁突在關(guān)節(jié)窩中向上、向后移位，髁突處于后上位置；開口受限組的關(guān)節(jié)后間隙小于關(guān)節(jié)前間隙；王瑞永等對(duì)100測(cè)健康成人關(guān)節(jié)間隙以完全矯正CBCT矢狀位片采用不同測(cè)量方法進(jìn)行研究，結(jié)果表明，健康成人的顳下頜關(guān)節(jié)后間隙大于前間隙， 對(duì)比有明顯差異。開口受限患者的髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置較健康成人的位置后移。但因?yàn)檎ｗ镣晃恢靡泊嬖谧儺?，所以局部癥狀引起的單純的關(guān)節(jié)間隙改變尚不能作為TMJDS的確切診斷依據(jù)。

關(guān)節(jié)彈響和開口受限是TMJDS的主要癥狀， 多由關(guān)節(jié)盤移位引起。將具有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的患者分為關(guān)節(jié)彈響及雜音，關(guān)節(jié)區(qū)咀嚼肌疼痛，開口受限，其他癥狀四組，報(bào)告36例TMJDS 患者（72側(cè)關(guān)節(jié)） 的研究結(jié)果， 在36側(cè)髁突后移位中11側(cè)有關(guān)節(jié)彈響（30.6%），13側(cè)有開口受限（36.1%），9側(cè)有關(guān)節(jié)疼痛（25%），其他癥狀為8.3%。髁突后移位可能繼發(fā)于關(guān)節(jié)盤前移位、咀嚼肌功能紊亂或?yàn)榻馄市缘模?而解剖性者更多地取決于咬合、下領(lǐng)位置及生長(zhǎng)發(fā)育。雖然髁突后移位與關(guān)節(jié)盤有一定相關(guān)性， 但由于本研究資料并沒有對(duì)關(guān)節(jié)盤移位時(shí)髁突位置的變化做出統(tǒng)計(jì)分析，所以尚不能判斷關(guān)節(jié)間隙變化與關(guān)節(jié)盤之間的關(guān)系。關(guān)節(jié)盤位置的確定需關(guān)節(jié)造影或CT、磁共振等醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行確診。

參考文獻(xiàn)：

[1]王瑞永，馬緒臣.，張萬林，等.顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位關(guān)節(jié)間隙改變的X線研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28（3）：303-305.

[2]趙燕平，馬緒臣，鄒兆菊，等.髁突位置改變?cè)陲D下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中的診斷價(jià)值[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，30：.235-237.

[3]王瑞永，馬緒臣.，張萬林.健康成年人顳下頜關(guān)節(jié)間隙錐形束CT計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)測(cè)量分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，503-506.

[4]王瑞永，馬緒臣.，張萬林，等.健康成人顳下頜關(guān)節(jié)間隙許勒位片和錐形束CT測(cè)量分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24（1）：11-13.編輯/許言