摘要：護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱為護(hù)理文件，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。護(hù)理文件記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。因此，真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的護(hù)理文件記錄，不但可以反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，還是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。長(zhǎng)期以來，護(hù)理文件書寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確的現(xiàn)象常臨床護(hù)理工作中存在。新版病歷書寫規(guī)范實(shí)施后，通過對(duì)我院護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行分析，為護(hù)理文件書寫品質(zhì)改進(jìn)提供相關(guān)依據(jù)，促進(jìn)臨床質(zhì)量改善。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文件；書寫質(zhì)量；分析；對(duì)策

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年8月～2013年7月，全院10000份出院病歷。

1.2 方法 護(hù)理部抽專人負(fù)責(zé)對(duì)全院10個(gè)護(hù)理單元護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，。

2 結(jié)果

2.1 體溫單中存在問題 未按規(guī)定頻次、時(shí)間點(diǎn)測(cè)量體溫、脈搏，有漏測(cè)現(xiàn)象；出院、轉(zhuǎn)科時(shí)間記錄不全；體溫、脈搏繪制不規(guī)范、連線間斷；楣欄項(xiàng)目漏項(xiàng)或填寫不正確：如皮試結(jié)果未及時(shí)填寫，出入量未填寫。

2.2 臨床護(hù)理記錄單不準(zhǔn)確不及時(shí) 護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄不一致，護(hù)理記錄中有涂改痕跡和空行的現(xiàn)象；表達(dá)不清，有可能引起患者懷疑和爭(zhēng)議，影響護(hù)理記錄的真實(shí)性；護(hù)理記錄楣欄內(nèi)容填寫缺項(xiàng)；遺漏重要體征。病情變化未及時(shí)記錄，未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，生命體征測(cè)量或記錄不及時(shí)；護(hù)士書寫字跡潦草，有錯(cuò)別字，記錄錯(cuò)誤修改不符合要求，簽名字跡潦草，漏簽名；試用期護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士簽名后帶教護(hù)士未簽字。

2.3 醫(yī)囑單中存在問題 主要表現(xiàn)為簽名及時(shí)間涂改；試用期護(hù)士在醫(yī)囑單上簽字；醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士未簽名及時(shí)間，簽名及時(shí)間字跡潦草不清，。

2.4臨床輸血護(hù)理記錄單：主要表現(xiàn)為血袋號(hào)未填寫，輸血滴數(shù)與實(shí)際速度不吻合，如輸血量為400 mL，滴數(shù)60滴/min，但1 h就輸完了；記錄填寫缺項(xiàng)。

2.5入院評(píng)估單：填寫缺項(xiàng)，入院通知醫(yī)生時(shí)間記錄不規(guī)范；病情有變化或手術(shù)后有管路未進(jìn)行再次評(píng)估。

3規(guī)范書寫的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員法律意識(shí)，規(guī)范其醫(yī)療護(hù)理行為 ①認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，通過學(xué)習(xí)讓護(hù)理人員了解條例中的內(nèi)容，使其充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文件的重要性，認(rèn)識(shí)到是檢查和衡量護(hù)理質(zhì)量的重要文件資料，是醫(yī)生診治患者的重要依據(jù)之一，更是患者接受治療、護(hù)理的法律依據(jù)。②有計(jì)劃組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，通過學(xué)習(xí)使廣大護(hù)理人員知法、懂法、守法，從而使其護(hù)理行為合法，這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者的安全。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，逐步規(guī)范護(hù)理文件書寫，確保護(hù)理質(zhì)量。①護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士必須嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)，經(jīng)常督促、指導(dǎo)、檢查，加大對(duì)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理安全相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查工作。護(hù)理部要制定切實(shí)可行的護(hù)理文件質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)通報(bào)護(hù)理文件書寫中存在的問題，及時(shí)反饋到科室及本人。并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲措施，及時(shí)整改。集中組織學(xué)習(xí)護(hù)理文件的書寫方法及規(guī)范。定期檢查，同時(shí)通過開展護(hù)理病歷評(píng)比、展示等提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。②科室有計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，同時(shí)，結(jié)合院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)的開展，在不斷提高?？谱o(hù)理知識(shí)的同時(shí)，學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整地書寫護(hù)理文件記錄，觀察到什么，做了什么，就記什么。同時(shí)，護(hù)理文件記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛。③對(duì)不同資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行能級(jí)分類，試用期護(hù)士、未取得護(hù)士執(zhí)照護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由上級(jí)護(hù)士及時(shí)審核、簽字。

總之，通過以上措施，加強(qiáng)了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件書寫重要性的認(rèn)識(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)士、護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性有了很大提高，能積極主動(dòng)參與護(hù)理文件書寫，逐漸規(guī)范和提高了我院的護(hù)理文件書寫質(zhì)量，從而全方位提高了護(hù)理隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使我院護(hù)理文件書寫不合格病歷大幅度減少，合格率由原來的92%提高到98%，達(dá)到了提高護(hù)理質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的作用。

編輯/許言