摘 要：抗磷脂綜合征是由抗磷脂抗體引起，是一種以反復(fù)動(dòng)脈或者靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少同時(shí)伴有抗心磷脂或者狼瘡抗凝物實(shí)驗(yàn)持續(xù)陽性為主要表現(xiàn)的綜合征。妊娠期部分患者還出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、心瓣膜贅生物、小腿潰瘍、偏頭痛、橫貫性脊髓病、舞蹈癥及溶血性貧血等表現(xiàn)。該疾患可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其它自身免疫病，但也可單獨(dú)出現(xiàn)（原發(fā)抗磷脂綜合征）[1]。我院于2012年11月收治了1例妊娠合并抗磷脂綜合征的患者，特報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：抗磷脂綜合征；妊娠期高血壓疾病

1 臨床資料

患者34歲，漢族。因發(fā)現(xiàn)抗磷脂綜合征3年，停經(jīng)8月余，血壓升高1月余，于2012年11月06日10時(shí)30分入院?；颊吣┐卧陆?jīng)：2012年3月15日，孕期檢查，唐氏篩查、糖尿病篩查及排畸B超未見異常?；颊叻謩e于2007年、2009年胎死宮內(nèi)兩次，就診于北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為抗磷脂綜合征，未予治療。2011年7月就診于我院風(fēng)濕免疫科開始口服芬樂（羥氯喹），每次2片，bid，阿司匹林，每日一次，每次3片（75mg），2012年8月加用低分子肝素鈉，肌注每日一次，5000IU/次，持續(xù)至今。一月前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)血壓143/93mmHg，建議自行監(jiān)測血壓。昨日產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎監(jiān)基線變異減少，建議入院治療，自發(fā)病來，無皮疹、口腔潰瘍、無脫發(fā)，無雙手雷諾現(xiàn)象，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，無發(fā)熱，無口干、眼干，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無排尿不適，精神飲食一般，大小便正常。入院查體：BP170/110mmHg，產(chǎn)科檢查：宮高27cm，腹圍97cm，胎方位枕左前，胎心150次/分，自覺胎動(dòng)減少，無宮縮，骨盆外測量正常。輔助檢查：B超：雙頂徑72mm，股骨長49mm，羊水偏少，胎兒超聲孕周28W4d小于臨床孕周33W5d，提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。胎兒心彩超：左心發(fā)育不良綜合征，卵圓孔開放過小（卵圓孔閉合趨向），左房，左室內(nèi)徑偏小，右房、右室內(nèi)徑偏小，肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈增大（肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬）心包積液。狼瘡化驗(yàn)：抗核抗體（ANA）1：160，抗磷脂抗體定量（ELISA法）6.00U/mL，抗雙鏈DNA（ds-DNA）26.00IU/ML，血沉：10mm/h，血漿蛋白：白蛋白29.1g/L，24小時(shí)尿蛋白定量：12.1g/24h，尿液分析：尿蛋白（3+）。血常規(guī)：血小板91×109/L，尿酸：365umol/L，C4 0.07g/L。診斷：①孕3產(chǎn)0孕33+3周；②臀位；③抗磷脂綜合征；④妊娠期高血壓疾病-子癇前期重度；⑤胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；⑥胎兒窘迫；⑦羊水過少。于2012年11月7日因胎監(jiān)胎心基線變異消失，胎兒窘迫在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，破膜后見羊水清亮，量約50mL，胎兒左枕前位娩出一男活嬰，新生兒體重935g，Apgar評(píng)分8～9分，新生兒術(shù)后轉(zhuǎn)新生兒科治療，術(shù)中娩出前壁胎盤，見胎盤小且薄，大面積鈣化，多發(fā)小出血點(diǎn)及梗死灶，胎盤送病理：胎盤組織中絨毛血管減少，并見灶狀梗死及鈣化部分絨毛出血，生炎及壞死。送檢臍帶組織未見明顯病變。產(chǎn)婦術(shù)后第五天轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科繼續(xù)治療。于2012年11月12日轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科間斷補(bǔ)充白蛋白，甲基強(qiáng)的松龍激素沖擊治療，并加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，于2012年11月30日出院，出院時(shí)患者精神好，進(jìn)食好，無明顯不適，血壓控制滿意，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量4.3g/24h，狼瘡五項(xiàng)：抗磷脂抗體定量2.30U/mL，抗核抗體（ANA）均質(zhì)型1：80，補(bǔ)體C3、C4未見異常，免疫球蛋白G 6.03g/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.85×109/L，淋巴細(xì)胞比率12.62%，血小板計(jì)數(shù)221×109/L，血沉9.00mm/h，白蛋白（BCG法）33.9g/L，肝腎功離子未見異常，出院后繼續(xù)口服強(qiáng)的松片并逐漸減量，定期免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療，定期復(fù)查。

2 討論

抗磷脂抗體（APA）主要包括抗心磷脂抗體（ACA）和狼瘡抗凝因子（LAC），其中ACA的靈敏度高于LAC，故臨床多將前者作為磷脂類的代表物。這種免疫抗體可使血管壁形成免疫復(fù)合物堆積，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致PGI2/TXA2比值下降，激活血小板，發(fā)生凝血功能障礙，血管收縮，后者可使血小板聚集破壞增加，血小板減少[2]。由于胎盤內(nèi)絨毛血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，而使胎盤功能受損，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如死胎、IUGR等。

主要癥狀是血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。產(chǎn)科中主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等[3～8]。本病例有2次胎死宮內(nèi)史。孕前診斷抗磷脂綜合征，故早孕期開始口服抗血小板凝集劑阿司匹林及肝素治療可減輕ACA引起的病理改變。

在正常孕婦中ACA陽性率為2.1%～3%，國外報(bào)道先兆子癇患者中陽性率為17.5%，子癇病人為20%，遠(yuǎn)高于正常孕婦。本文結(jié)果顯示，重度妊娠期高血壓疾病合并抗磷脂綜合征的患者，病情較為嚴(yán)重，容易伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，而且圍產(chǎn)兒死亡和低體重兒發(fā)生率均高于ACA陰性者，重度妊娠期高血壓疾病合并ACA陽性者提示可能預(yù)后不良。

妊娠合并APA陽性者，應(yīng)用肝素和小劑量阿司匹林治療可減輕ACA引起的病理改變，有助于預(yù)防和治療妊娠期高血壓疾病和IUGR[9～10]，但不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。妊娠終止后ACA水平可自行消失。

妊娠合并抗磷脂綜合征是一種妊娠合并免疫性疾病，其原因是子宮動(dòng)脈蛻膜螺旋小動(dòng)脈血栓形成，造成胎盤缺血，胚胎發(fā)育停止而死亡，國內(nèi)發(fā)病率很低，須和妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病鑒別。主要臨床癥狀是血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少及神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。產(chǎn)科中主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等。本病例有兩次胎死宮內(nèi)病史。孕前檢查排除妊娠合并其他免疫性疾病，診斷“抗磷脂綜合征”，故早孕開始口服免疫抑制劑潑尼松及抗血小板凝集劑阿司匹林聯(lián)合治療。上訴情況與文獻(xiàn)報(bào)道相符。在臨床上若出現(xiàn)復(fù)發(fā)難免流產(chǎn)（2～3次以上）或伴有血小板減少、IUGR、胎死宮內(nèi)等，在排除染色體異常、病毒細(xì)菌感染等病因情況下，應(yīng)考慮有本病的可能?？稍谠性缙诳诜┝靠寡“迥瘎┘懊庖咭种苿┬灶A(yù)防性治療，動(dòng)態(tài)觀察血小板數(shù)量，適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物劑量。中晚其嚴(yán)密觀母兒監(jiān)護(hù)，防止孕婦出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀體征及IUGR、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，并適時(shí)終止妊娠。在術(shù)前或產(chǎn)前可以根據(jù)血小板數(shù)量級(jí)凝血功能減少停服阿司匹林。妊娠終止后停服阿司匹林，但免疫抑制劑不能驟停，應(yīng)逐漸減量并注意產(chǎn)褥期隨訪。

總之，抗磷脂抗體不僅可以造成流產(chǎn)，而且對(duì)妊娠晚期的妊娠高血壓疾病有加重作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。重度妊娠期高血壓疾病伴ACA陽性，預(yù)示母嬰預(yù)后不良。

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作者簡介：

易媛媛（1971～），女，蒙古族，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)碩士。