關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓 ； 機(jī)械性預(yù)防； 骨科下肢手術(shù)

【中圖分類號】R619+.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0101-01

骨科患者下肢靜脈血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科下肢手術(shù)后）。國外調(diào)查表明，未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，我國上海為30%[1]。臨床上10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，如何預(yù)防、減少DVT的發(fā)生和危害是骨科診療重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。近年來，我們在醫(yī)療實(shí)踐中，針對性地把DVT形成機(jī)制和術(shù)后單獨(dú)采用機(jī)械性預(yù)防深靜脈血栓的治療措施相結(jié)合，收到良好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

（一）般資料

選取2013年1月～2013年12月，我院骨科40歲以上82例下肢骨折手術(shù)患者，男性48例，女性34例，年齡在40-76歲，平均52.3歲，根據(jù)診斷可分為，髖關(guān)節(jié)置換1例，粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定31例，股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定32例。股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)18例。本組患者手術(shù)均由同一醫(yī)生完成，手術(shù)切口均采用標(biāo)準(zhǔn)入路切口。麻醉均為硬膜外麻醉。

二、方法

硬膜外麻醉術(shù)后2-5小時(shí)麻醉作用基本消失，可以開始鼓勵(lì)患者做各種預(yù)防深靜脈血栓形成的機(jī)械性預(yù)防。術(shù)前必須與患者及家屬充分溝通，使其認(rèn)識到機(jī)械性預(yù)防的重要性。機(jī)械性預(yù)防可分為四個(gè)階段。

（一）第一階段：術(shù)后當(dāng)天即開始鼓勵(lì)患者行跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸屈動(dòng)作，每間隔半小時(shí)一次，每次持續(xù)5分鐘。在間隔期內(nèi)，患者家屬配合對患肢肌肉進(jìn)行擠壓，每次擠壓持續(xù)1分鐘，二小時(shí)一次，每次進(jìn)行15分鐘。

（二）第二階段：術(shù)后第二天，在行跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸屈的基礎(chǔ)上，增加股四頭肌等長收縮鍛煉 ，可與跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸屈同時(shí)進(jìn)行。每間隔1小時(shí)一次，每次持續(xù)5分鐘。間隔期內(nèi)，患者家屬配合對患肢肌肉進(jìn)行擠壓，每次擠壓持續(xù)1分鐘，二小時(shí)一次，每次進(jìn)行15分鐘。

（三）第三階段：術(shù)后第三天患者體力有所恢復(fù)，開始抬腿訓(xùn)練，訓(xùn)練患肢肌力。跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸屈，股四頭肌等長收縮鍛煉可以輪流進(jìn)行。每間隔1小時(shí)一次，每次持續(xù)5分鐘。間隔期內(nèi)，患者家屬配合對患肢肌肉進(jìn)行擠壓，每次擠壓持續(xù)1分鐘，二小時(shí)一次。每次進(jìn)行15分鐘。

（四）第四階段：術(shù)后第四天到恢復(fù)正常以前，可在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上要求患者持拐下床活動(dòng)。每天下床活動(dòng)五次，每次5分鐘。臥床時(shí)繼續(xù)按照術(shù)后第三天的方法進(jìn)行鍛煉。

在鍛煉的過程中囑患者每隔半小時(shí)劇烈咳嗽一分鐘，并且在鍛煉時(shí)同時(shí)配合深呼吸運(yùn)動(dòng)。

三、結(jié)果

本組82例下肢骨折術(shù)后的患者，出現(xiàn)癥狀性深靜脈血栓形成的有1例，為粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者，在術(shù)后第8天出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹，彩超檢查發(fā)現(xiàn)為腘靜脈血栓。經(jīng)進(jìn)行抗凝治療后血栓消散，癥狀好轉(zhuǎn)。發(fā)生率為1/82（1.2%）

四、討論

血栓的形成一般有三個(gè)條件，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血流緩慢，高凝狀態(tài)。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝和促凝兩方面的作用，生理狀態(tài)下內(nèi)皮細(xì)胞的功能是防治血栓形成，當(dāng)血管壁損傷時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞的功能由抗凝作用變成促凝作用。下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生可從三個(gè)方面來解釋：（1）大手術(shù)可以影響體內(nèi)的凝血機(jī)制，使血液的凝集性增高。動(dòng)脈粥樣硬化，腦中風(fēng)，病態(tài)肥胖，有血栓病史等基礎(chǔ)疾病均可使血液處于高凝狀態(tài)，均是術(shù)后引起深靜脈血栓形成的高危因素。（2）術(shù)中的制動(dòng)、麻醉狀態(tài)下周圍靜脈血管的舒張，術(shù)后臥床及膝后墊枕等都可使下肢靜脈血流緩慢或瘀滯。（3）術(shù)中引起血管的直接損傷、術(shù)中粗暴地抬腿，牽引，可以引起血管的間接損傷、拉鉤等醫(yī)療器械的應(yīng)用不當(dāng)，均可損傷血管的內(nèi)皮細(xì)胞。本組發(fā)生的1例深靜脈血栓在手術(shù)側(cè)肢體，符合血管壁損傷理論。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流緩慢，高凝狀態(tài)三個(gè)原因在下肢骨折術(shù)后的患者中都存在，所以深靜脈血栓形成的發(fā)生率非常高。目前國內(nèi)外下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防主要有：化學(xué)性方式（阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法林、低分子肝素等）和機(jī)械性方式（早期活動(dòng)、彈力襪、足底靜脈泵、周期性充氣加壓等）兩種，通過這兩種方法有效預(yù)防后深靜脈血栓形成的發(fā)生率可降為2%-24%。由于采用肝素等抗凝藥物在達(dá)到治療目的的同時(shí)，本身也會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如失血較多，硬膜外血腫形成，腦血管意外等。貧血及多次輸血均會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生率。引起骨科下肢手術(shù)后另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。即使在有效的化學(xué)性預(yù)防下，仍有約1/3的患者會(huì)發(fā)生深靜脈血栓形成。目前國內(nèi)外對下肢骨折術(shù)后是否使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓仍有爭議，還沒有制定一個(gè)統(tǒng)一的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)械性預(yù)防方法由于簡單易行，無副作用，越來越受到人們的青睞，并逐漸成為研究與應(yīng)用的熱點(diǎn)。

下肢肌肉中靜脈的回流往往有賴于正常的靜脈瓣功能，骨骼肌收縮的肌肉泵作用和胸腔的負(fù)壓吸引。我科采用的機(jī)械性預(yù)防方法主要基于以上理論基礎(chǔ)。（1）跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸屈動(dòng)作及股四頭肌等長收縮鍛煉，主要通過肌泵作用增加血流速度。家屬定時(shí)擠壓患肢肌肉類似于周期性充氣加壓作用，也可增加血流速度。（2）而深呼吸通過增加胸腔負(fù)壓而加快血流。（3）咳嗽通過胸腔劇烈劇烈變化可以改變血流速度。（4）早期下床活動(dòng)既可增加血流速度，又可降低臥床引起的高凝狀態(tài)。

預(yù)防深靜脈血栓形成重要的措施之一是足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)靜脈血回流速度增加的機(jī)制為：（1） 骨骼肌的收縮引起動(dòng)脈灌注的暫時(shí)性關(guān)閉，肌肉活動(dòng)代謝增加，局部無氧代謝產(chǎn)物增加，引起神經(jīng)源性反應(yīng)，為清除這些代謝產(chǎn)物，則需要增加局部血液灌注量及靜脈血回流速度，這種增加與肌肉活動(dòng)的頻率及力量有關(guān)。（2） 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)足踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓腸肌主動(dòng)收縮，通過肌泵的作用促進(jìn)靜脈血液回流。（3） 人的足底有靜脈泵，當(dāng)足弓變平時(shí)可刺激靜脈血回流。

我科目前采用的機(jī)械性預(yù)防包括：床上跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸屈動(dòng)作，股四頭肌等長收縮鍛煉，局部擠壓，深呼吸，咳嗽及早期下床活動(dòng)。經(jīng)過單獨(dú)的機(jī)械性預(yù)防，我科下肢骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率較低，本組病例深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為1.2%， 明顯低于目前文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)字2%?？梢娦g(shù)后使用機(jī)械性預(yù)防來防止深靜脈血栓的形成是非常有效的。

參考文獻(xiàn)

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