摘要：目的：探討深齲和大面積齲壞的臨床修復(fù)治療。方法：對(duì)2012年～2013年收治的深齲和大面積齲壞患者40例的臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)治療修復(fù)效果滿意，咀嚼功能良好，咬合關(guān)系正常。結(jié)論：深齲的治療有其特殊性。由于齲損已達(dá)牙本質(zhì)深層，治療時(shí)可根據(jù)牙體組織破壞的程度、牙髓狀態(tài)及其修復(fù)能力來(lái)確定治療方案。

關(guān)鍵詞：深齲；大面積齲壞；治療；

【中圖分類號(hào)】Q983+.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）07-0065-02

絕大多數(shù)齲損用充填法或粘接修復(fù)的方法即可獲得滿意的療效，但偶爾會(huì)遇到嚴(yán)重的齲壞，所謂嚴(yán)重，一是深，二是大?，F(xiàn)對(duì)2012年～2013年收治的深齲和大面積齲壞患者40例臨床方法分析如下。

1 臨床資料

本組收治的40例患者中，患牙86顆。其中男40顆，女46顆，年齡12～48歲。其中上頜尖牙21顆，下頜尖牙19顆；上頜磨牙18顆，下頜磨牙28例。經(jīng)治療修復(fù)效果滿意，咀嚼功能良好，咬合關(guān)系正常。

2 方法

2.1深齲的修復(fù)

2.1.1軟化牙本質(zhì)的去留 齲壞組織原則上應(yīng)予全部去除，以免形成繼發(fā)性齲。遇到深齲，特別是急性齲接近牙髓時(shí)，應(yīng)保留極少量軟化牙本質(zhì)，改用藥物控制。

2.1.2窩洞制備的重點(diǎn) 深齲時(shí)，往往形成較廣泛的空懸洞壁，洞內(nèi)齲壞組織較多，且距髓較近。因此，在窩洞制備中，應(yīng)將保護(hù)牙髓放在首位，洞型要有相應(yīng)變化：髓壁的制備首先要將四壁空懸的牙齒組織與洞內(nèi)明顯的齲壞組織等去除。然后用挖匙或大球鉆緩慢地去除剩余的齲壞組織，接近洞底時(shí)，可進(jìn)行一次清洗，以便看清洞底情況。對(duì)硬化或修復(fù)性牙本質(zhì)要保留，軟化牙本質(zhì)的保留僅限于可能穿髓的最深部位[1]。深齲洞底常呈凹形，在按上述原則去齲后，可保持去齲后的形狀，不必磨平，需要時(shí)可通過(guò)墊底材料加以調(diào)整。側(cè)壁的制備一般說(shuō)來(lái)，由于深齲的洞較大且深，且洞壁的不平處已起到了倒凹作用，故側(cè)壁不必修直，也不必刻意制作抗力形和固位形。為防止充填物和牙齒的折裂，可適當(dāng)降低咬合。

2.1.3窩洞消毒的必要性 由于在深齲（尤其在保留一部分軟化牙本質(zhì)時(shí)）窩洞的消毒具有消除和控制剩余感染的作用，且接近牙髓，因此，所用藥物應(yīng)具有滲透與滅菌力強(qiáng)而刺激性小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、能促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)生長(zhǎng)等性質(zhì)。目前所用藥物都不夠理想。如用于涂擦洞壁的藥物有麝香草酚乙醇溶液等，但其作用時(shí)間短，且只能消除淺層感染；用于墊底的材料有氫氧化鈣和氧化鋅等，兩者都能促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)生長(zhǎng)，且后者對(duì)牙髓有安撫作用，但都存在殺菌力較弱、維持時(shí)間短等不足。所幸充填后的環(huán)境能夠控制殘余細(xì)菌，所以，現(xiàn)在并不強(qiáng)調(diào)窩洞的消毒[2]。

2.1.4充填： 已去凈齲壞組織的窩洞可在氧化鋅丁香油粘固劑（或氫氧化鈣）與磷酸鋅水門(mén)汀雙層基墊底后，直接充填銀汞合金。也可在玻璃離子粘固劑墊底后，用復(fù)合樹(shù)脂等粘接修復(fù)。含有軟化牙本質(zhì)的窩洞只要牙髓沒(méi)有暴露，可在加墊具有安撫與促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)形成的基底后完成充填，即間接蓋髓術(shù)。常用的間接蓋髓劑是氫氧化鈣制劑。完成后要做好復(fù)診工作。一般術(shù)后6個(gè)月沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，牙髓活力正常才能認(rèn)為是治療成功。疑有牙髓暴露的窩洞：對(duì)疑有牙髓暴露而又不能肯定，有明顯激發(fā)痛但無(wú)自發(fā)痛者，因牙髓狀態(tài)不明確，可先采用安撫治療.方法是用氧化鋅丁香油粘固劑暫時(shí)封閉窩洞，觀察1～2周，如無(wú)疼痛等不良反應(yīng)，除去上層氧化鋅丁香油粘固劑后，磷酸鋅水門(mén)汀墊底，充填銀汞合金；或玻璃離子粘固劑墊底后，復(fù)合樹(shù)脂等粘接修復(fù)。如有疼痛反應(yīng)，特別是出現(xiàn)自發(fā)痛后要按牙髓炎的方法治療。

2.1.5咬合調(diào)整 由于深齲薄壁弱尖很容易發(fā)生折裂，因此，應(yīng)在充填前即注意檢查咬合情況，對(duì)于過(guò)于高陡的牙尖、牙嵴應(yīng)給予充分的調(diào)整、磨改；充填后再次檢查咬合情況，必要時(shí)全面降低咬合，以減少其承受的咀嚼力量，防止洞壁折裂。

2.2大面積齲壞的修復(fù)

齲病導(dǎo)致牙體組織廣泛破壞的牙齒，用常規(guī)的牙體修復(fù)方法不能獲得足夠的抗力和固位時(shí)，可采用一些附加固位的方法來(lái)修復(fù)。

2.2.1 附加固位釘?shù)难荔w修復(fù)術(shù)： 附加固位釘?shù)难荔w修復(fù)是指在牙本質(zhì)中制作釘?shù)?，借釘?shù)乐械墓涛会敨@得固位的牙體修復(fù)，通常是固位釘-復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。附加固位釘主要用于牙體有嚴(yán)重缺損，而牙髓正常的活髓牙。而已做根管治療的嚴(yán)重缺損牙可用根管樁或根管樁與固位釘聯(lián)合使用來(lái)幫助固位。牙體預(yù)備將作釘?shù)赖牟课荒コ梢粋€(gè)平面，這樣容易把握釘?shù)郎疃?，專用麻花鉆打孔時(shí)先用小球鉆磨一個(gè)小凹，起到定位作用。鉆應(yīng)選用專用配套的，這樣麻花鉆有釘?shù)李A(yù)備應(yīng)慢速旋轉(zhuǎn)，一般是300～500r/min，支點(diǎn)要穩(wěn)，把握好方向，爭(zhēng)取一次完成，避免反復(fù)提插和中途停頓造成的釘?shù)肋^(guò)寬[3]。根據(jù)不同類型固位釘?shù)囊笫贯斁臀?，粘固釘?shù)恼彻虅┱{(diào)制的稀稠度要適中，摩擦固位釘和自攻螺紋釘?shù)木臀贿^(guò)程都要避免強(qiáng)力進(jìn)入。近髓部分應(yīng)墊底。成形片不能獲得所需形態(tài)時(shí)，可用成形圈。

2.2.2溝槽固位和銀汞釘技術(shù) 用倒錐鉆或小球鉆在牙本質(zhì)內(nèi)制作大小形狀不一的溝槽或釘?shù)?，充填時(shí)先將銀汞合金壓入其中，固化后，突入這些部位的銀汞合金就起到了溝槽固位和銀汞合金釘?shù)淖饔?。比起釘固位方法，更加?jiǎn)便易行，可單獨(dú)用，也可與其他方法共同采用，但前提是必須有足夠的牙體組織。

2.2.3嵌體修復(fù)技術(shù)： 用粘接修復(fù)和釘固位等修復(fù)效果都不好時(shí)，可以考慮采用嵌體修復(fù)術(shù)。嵌體是一種嵌入牙體內(nèi)部，用以恢復(fù)牙體形態(tài)的修復(fù)體。從材料上分，有金屬鑄造嵌體、烤瓷嵌體和復(fù)合樹(shù)脂嵌體。金屬鑄造嵌體的機(jī)械性能好，后面兩種較美觀；從形態(tài)特點(diǎn)上可分為：洞內(nèi)嵌體、高嵌體和釘嵌體等。嵌體由于有精密取模、體外制作、粘接固位等因素的存在，修復(fù)效果更好，體現(xiàn)在形態(tài)上、顏色上和抗力和固位等方面，缺點(diǎn)是成本高、工藝復(fù)雜。是否采用要根據(jù)患者的要求、患牙的條件、醫(yī)技水平等。具體的內(nèi)容請(qǐng)參見(jiàn)本書(shū)的口腔修復(fù)篇。