【中圖分類號(hào)】R552【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）07-0113-02

小兒血清鉀正常范圍為3.5-5.55mmol/L，血清鉀若〉5.5mmol/L，即可稱為高鉀血癥。本癥多由于鉀攝入過(guò)多，從細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外液或排鉀障礙所致。血清鉀增高常反應(yīng)體鉀總量過(guò)多，但也有例外，如溶血、酸中毒時(shí)血鉀增高是因?yàn)殁洀募?xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外液，此時(shí)體鉀總量可正常甚至減少。重度高鉀血癥可引發(fā)致命性心律失常，甚至發(fā)生猝死。因此，在兒科臨床上遇到高鉀血癥時(shí)應(yīng)按急重癥處理，給予及時(shí)、正確的治療。

一、高鉀血癥的病因

1.鉀攝入過(guò)多：含鉀液靜脈輸入過(guò)快、過(guò)多；輸入庫(kù)存過(guò)久的全血；靜脈輸入大劑量青霉素鉀鹽；口服鉀鹽制劑過(guò)量。

2.腎臟排鉀障礙：①腎功能衰竭（少尿或無(wú)尿）；②脫水或休克等所致的血容量減少；③腎上腺皮質(zhì)功能不全；④有潴鉀作用的藥物，如螺內(nèi)酯、卡托普利（開(kāi)博通）等；⑤高鉀型腎小管酸中毒。

3.鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出或移出：①嚴(yán)重溶血；②缺氧；③代謝性酸中毒；④休克；⑤組織分解代謝亢進(jìn)；⑥嚴(yán)重的組織損傷；⑦化療藥物引發(fā)的腫瘤細(xì)胞溶解綜合癥。

二、高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響（病理生理）

高血鉀時(shí)由于細(xì)胞外液鉀增高，細(xì)胞內(nèi)外鉀比值變小，鉀內(nèi)流電梯度不足，興奮性降低或消失。低鉀和高鉀都可以引起骨骼肌和手滑肌無(wú)力或癱瘓。當(dāng)血清鉀增高時(shí)，心肌去極化（動(dòng)作電位0期）的上升速度及幅度降低（p波變低.消失，R波降低）興奮性傳導(dǎo)減慢，可發(fā)生心房?jī)?nèi).房室間及心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（P-R延長(zhǎng)，QRS增寬）。高鉀使細(xì)胞膜的鉀通透性增高，鉀外流加速，復(fù)極化加快，坡度變陡T波高尖，基地窄。有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)間（Q-T）縮短。由于有效不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)緩慢和發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，易發(fā)生激動(dòng)折返，引起室速、室撲、室顫。高鉀使鈣內(nèi)流減少，心肌細(xì)胞鈣濃度降低，興奮-收縮減弱，收縮力降低。

三、高鉀血癥的臨床表現(xiàn)

主要是神經(jīng)肌肉和心臟癥狀。神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡、嗜睡、軀干和四肢肌肉無(wú)力，睫反射減弱或消失，嚴(yán)重者呈馳緩性癱瘓。但顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸機(jī)常不受累。高鉀可使乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛。心肌收縮無(wú)力，心音低鈍。早期血壓偏高，晚期降低。

心電圖變化：T波高尖，底部較窄，呈帳篷樣，振幅也可正常。V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波直立。重度高鉀血癥（7.5-10.0mmol/L）時(shí)除T波改變外，P波低平增寬，P-R間期延長(zhǎng)，S-T段下移，以后P波消失，R波變低，S波增深。當(dāng)血鉀〉10mmol/L時(shí)QPS波明顯增寬，S波-T波直接相連呈正弦樣波形。危重者可見(jiàn)室速、室撲、室顫，緩慢的室性逸搏心律、心室停搏（心室靜止）。

由于上述心電變化，患兒在臨床上可發(fā)生阿-斯綜合征，出現(xiàn)反復(fù)暈厥和抽搐，甚至導(dǎo)致猝死。

四、高鉀血癥的診斷和鑒別診斷

1、高鉀血癥的診斷：

①具有引發(fā)高鉀血癥的病因或基礎(chǔ)疾?。ㄔl(fā)病）。

②血清鉀 〉5.5 mmol/L

③心電圖顯示高鉀血癥相應(yīng)的心電圖改變。

④部分患兒出現(xiàn)神經(jīng)肌肉和心臟的臨床表現(xiàn)。

在日常臨床工作中，當(dāng)診斷高鉀血癥時(shí)，應(yīng)注意首先要除外標(biāo)本溶血等所致的假性高鉀血癥，尤其缺乏引起高鉀血癥的病因、又無(wú)心電圖改變及高鉀的臨床表現(xiàn)時(shí)更應(yīng)警惕。由于可能存在化驗(yàn)誤差，對(duì)首次化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)做必要的復(fù)查。

如果已確診為高鉀血癥，需進(jìn)一步明確病因診斷，以便治療時(shí)對(duì)病因或原發(fā)病進(jìn)行處理。

2、高鉀血癥的鑒別診斷

高鉀血癥和低鉀血癥的臨床表現(xiàn)十分相似，都可出現(xiàn)四肢無(wú)力，睫反射減弱或消失，甚至發(fā)生弛緩性癱瘓，也都于出現(xiàn)心血管癥狀和體征，因此應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)血清鉀和做心電圖檢查以資鑒別。

另外高鉀血癥時(shí)常伴有鈉、鈣、鎂、等電解質(zhì)紊亂，而后者的存在可影響患兒的臨床表現(xiàn)和心電圖改變，所以應(yīng)同時(shí)鑒別其他血離子的變化。

五、高鉀血癥的治療

在兒科臨床上高鉀血癥不如低鉀血癥常見(jiàn)，但高鉀血癥對(duì)患兒健康及生命的域費(fèi)較大，應(yīng)按兒科急重癥處理，尤其血清鉀 〉6.5 mmol/L時(shí)更應(yīng)給與及時(shí)積極的治療。除針對(duì)高鉀血癥進(jìn)行處理外，不能忽視對(duì)病因和原發(fā)病的治療。

1、一般治療：停用或禁用含鉀的藥物以及含鉀較多的食物；保證熱量共給，防止組織過(guò)度分解代謝釋放出大量鉀離子；及時(shí)給予排鉀的利尿劑如呋塞米（速尿）、雙氫克尿噻等。輕癥給予一般治療即可。如血鉀〉6.5 mmol/L或出現(xiàn)高鉀的臨床表現(xiàn)（包括心電圖改變）就應(yīng)在一般治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行緊急處理。

2、緊急處理：包括拮抗高鉀對(duì)心臟的毒性作用，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和加速排鉀。其中促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的措施只能暫時(shí)降低血清鉀，雖不能減少體內(nèi)鉀總量，因此對(duì)療效不佳或病因長(zhǎng)存者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行陽(yáng)離子交換樹(shù)脂治療和/或透析治療。高鉀血癥時(shí)緊急處理的具體措施如下：

①10%葡萄糖酸鈣0.5-10.ml/Kg.次，每次給予的總量各家主張不一，有給10-20ml者，也有主張給20-30ml者。稀釋后緩慢靜注或滴注。給藥過(guò)程中需監(jiān)護(hù)心臟的變化。此藥作用持續(xù)時(shí)間短，必要時(shí)刻重復(fù)應(yīng)用。鈣劑能拮抗高鉀對(duì)心臟的毒性作用。

②5%碳酸氫鈉按3-5ml/Kg.次給予，也有主張給2-3ml/Kg.次計(jì)算，每次給藥最大量為150ml或100ml.靜脈緩注或滴注。必要時(shí)可重復(fù)給藥。碳酸氫鈉可使血液pH值偏向堿性，有助于鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而暫時(shí)降低血清鉀。

③應(yīng)用25%或50%葡萄糖液，按0.5-1.0k/Kg糖計(jì)算，內(nèi)加胰島素劑量為每4g糖加1u胰島素（也有主張3g糖或4-5g糖加1u胰島素者），多在30-60min起效必要時(shí)重復(fù)給藥，或之后續(xù)以10%葡萄糖液內(nèi)加胰島素靜脈滴注。此措施也可以使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，暫時(shí)降低血鉀。

④陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，常用聚磺苯乙烯離子交換樹(shù)脂，按0.5-1.0g/Kg，稀釋后保留灌腸?；蛏鲜鲋委煙o(wú)效者可進(jìn)行直腸、腹膜或血液透析。能加速將鉀排出體外，有效江都血清鉀。

⑤其他：有主張給予0.9%氯化鈉注射液10ml/kg或3%氯化鈉液3ml/Kg體重靜脈滴注。也有人認(rèn)為給予沙丁胺醇2.5-5.0mg 霧化吸入可降低血清鉀。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙祥文主編.兒科急診醫(yī)學(xué)（第二版）。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，，234-24