摘要：目的：探討冠狀動(dòng)脈瘺的超聲心動(dòng)圖診斷價(jià)值。方法：分析2012年2月～2013年2月收治的28例冠狀動(dòng)脈瘺患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果：28例冠狀動(dòng)脈瘺患者，其中左冠狀動(dòng)脈瘺15例，右冠狀動(dòng)脈瘺10例，左右冠狀動(dòng)脈瘺2例；漏診1例，均為單發(fā)瘺口。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖已成為冠狀動(dòng)脈瘺重要的診斷方法，大多數(shù)病例能明確的顯示瘺管行程及引流出口，對(duì)少數(shù)難以顯示而又高度懷疑的患者，需經(jīng)食管超聲或選擇性冠狀動(dòng)脈造影來確定診斷。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈瘺；超聲心動(dòng)圖；臨床價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）07-0272-01

在冠狀動(dòng)脈先天性畸形中冠狀動(dòng)脈瘺是常見的。冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺的診斷具有十分重要的價(jià)值，其應(yīng)為首選檢查方式[1]。選取我院2012年2月～2013年2月收治的28例冠狀動(dòng)脈瘺患者的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組收治的28例冠狀動(dòng)脈瘺患者，其中20例，女8例，年齡30～66歲，平均年齡45.5歲。合并高血壓8例，糖尿病4例。均表現(xiàn)為勞累后胸悶、憋氣，心功能Ⅰ級(jí)16例，心功能Ⅱ級(jí)12例。心前區(qū)聞及雙期連續(xù)性雜音20例，單純舒張期雜音4例。

1.2 方法

1.2.1.二維心動(dòng)圖 TTE顯示冠狀動(dòng)脈的基本切面，胸骨旁主動(dòng)脈短軸切面，顯示主動(dòng)脈瓣水平短軸后聲束平面緩慢上移，順時(shí)針或逆時(shí)針調(diào)整聲束角度可分別顯示左右冠狀動(dòng)脈，或在心尖五腔心切面基礎(chǔ)上調(diào)整聲束平面可分別獲得左、右冠狀動(dòng)脈圖像，由于受累冠狀動(dòng)脈主干及相關(guān)分支擴(kuò)張，在大多數(shù)病例可分段獲得從主干開口至瘺口的全程圖像，以便測(cè)量血管內(nèi)徑，確定血管狹窄或形成動(dòng)脈瘤的部位及累及范圍、瘺口在受血心腔的具體位置及大小[2]。在瘺口顯像不佳時(shí)彩色多普勒血流顯像（CDFI）有助定位。冠狀動(dòng)脈相對(duì)于心臟的其他血管而言更為紆曲，在同一平面上不能顯示一支冠狀血管從起始至終末的全程，因此，在發(fā)現(xiàn)某支冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)循該血管的長(zhǎng)軸，不斷調(diào)整聲束平面的位置與角度，逐段顯示血管長(zhǎng)軸直至找到與心腔間的交匯部，在檢查過程中，位于房室交界區(qū)，或房間隔的左右側(cè)以及心腔中的環(huán)形回聲，多為冠狀動(dòng)脈的橫截面，以這些血管為線索，將其轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)軸圖像，以這種逐段推進(jìn)的檢查方式直至顯示其遠(yuǎn)端的血管。單純依靠二維超聲心動(dòng)圖完成上述檢查過程有相當(dāng)?shù)碾y度，同步CDFI可起到引導(dǎo)作用。TEE顯示冠狀動(dòng)脈的切面采用經(jīng)食管上段0°主動(dòng)脈短軸，顯示冠狀動(dòng)脈與心腔之間關(guān)系的切面可包括四腔心、兩腔心等切面。

1.2.2多普勒檢查 血流特征，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)，瘺口心腔噴射性雙期連續(xù)性血流。擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流信號(hào)明顯增強(qiáng)，為雙期連續(xù)性血流，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流基本為層流狀態(tài)，在受血心腔一側(cè)檢測(cè)到雙期連續(xù)性噴射性血流，噴射起始處即瘺口所在位置，在恰當(dāng)極限頻率（或極限速度）與增益設(shè)置條件下，噴射束的起始寬度可代表瘺口直徑。血流的主體色彩，取決于聲束方向與血流流動(dòng)方向之間的相對(duì)關(guān)系，因此可根據(jù)主體色彩判斷目標(biāo)血管的走向，從而幫助2DE對(duì)冠狀動(dòng)脈起始位置到瘺口的全程顯示。由于冠狀動(dòng)脈瘺者存在多發(fā)瘺口的可能性，沿冠狀動(dòng)脈走行觀察鄰近心腔是否出現(xiàn)噴射性血流可提高檢測(cè)多發(fā)瘺口的成功率。在彩色多普勒的引導(dǎo)下，獲取頻譜，以測(cè)定流速與壓差。在冠狀動(dòng)脈內(nèi)，血流頻譜可顯示舒張與收縮兩峰，流速不高；在瘺口匯入的心腔檢測(cè)到高速分流，分流譜形態(tài)呈臺(tái)階狀。由于瘺口形態(tài)與位置的不確定性，分流噴射方向與聲束間夾角不僅存在低估流速的可能性，也影響獲取輪廓完整的頻譜。

2 表現(xiàn)與結(jié)果

2.1 心動(dòng)圖表現(xiàn)

2.1 二維超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張均顯示擴(kuò)張的右冠狀動(dòng)脈或左冠狀動(dòng)脈，起始段可呈瘤樣改變。瘺口采用變換切面角度、掃描追蹤粗大迂曲的冠狀動(dòng)脈，直達(dá)引流入腔管的瘺口。瘺口多為單發(fā)，亦可多發(fā)，極少數(shù)瘺口如側(cè)壁\"窗口樣\"，被冠狀動(dòng)脈覆蓋。瘺口進(jìn)入的心腔或血管內(nèi)徑，因血流量增加而擴(kuò)大。

2.2多普勒超聲心動(dòng)圖 冠狀動(dòng)脈記錄到以舒張期為主的雙期連續(xù)性血流頻譜。于左心室長(zhǎng)軸切面，彩色多普勒血流顯像顯示右冠狀動(dòng)脈為紅色血流信號(hào)，大動(dòng)脈短軸切面示左冠狀動(dòng)脈不顯色，但是，若冠脈走行稍朝向探頭的話，仍為紅色。彩色多普勒血流顯像時(shí)瘺口處為鮮亮的五彩鑲嵌分流束，借此可確定瘺口部位。冠狀動(dòng)脈瘺入靜脈系統(tǒng)時(shí)，頻譜多普勒顯示雙期連續(xù)高速射流；若瘺入左心室時(shí)，瘺口僅呈舒張期血流頻譜。

2.3 結(jié)果 28例冠狀動(dòng)脈瘺患者，其中左冠狀動(dòng)脈瘺15例，右冠狀動(dòng)脈瘺10例，左右冠狀動(dòng)脈瘺2例；漏診1例，均為單發(fā)瘺口。

3 討論

超聲心動(dòng)圖已成為冠狀動(dòng)脈瘺重要的診斷方法，大多數(shù)病例能明確的顯示瘺管行程及引流出口，對(duì)少數(shù)難以顯示而又高度懷疑的患者，需經(jīng)食管超聲或選擇性冠狀動(dòng)脈造影來確定診斷。

右冠狀動(dòng)脈瘺可在左室長(zhǎng)軸切面顯示擴(kuò)張的右冠狀動(dòng)脈向右室流出道走行；大動(dòng)脈短軸切面在9～10點(diǎn)處顯示，并見向右走行；心尖四腔切面在右房室溝走行。左冠狀動(dòng)脈瘺在大動(dòng)脈短軸切面2～3點(diǎn)處顯示擴(kuò)張左冠狀動(dòng)脈；心尖五腔切面可見增粗左冠狀動(dòng)脈在左房室溝走行。顯示冠狀動(dòng)脈瘺口時(shí)，應(yīng)采用多聲窗、多個(gè)切面及調(diào)整探頭角度，追蹤增粗迂曲的冠狀動(dòng)脈走行，可直至瘺口。右心室瘺的瘺口多在右房室溝處、右心室的圓錐部、右室心尖部[3]；右心房瘺的瘺口多在右心房前壁、房間隔右房側(cè)、上腔靜脈入口處；左心室瘺的瘺口多在左室流出道近主動(dòng)脈根部、左室的后基底部；左心房瘺的瘺口多在房間隔左房側(cè)、左心房前壁；肺動(dòng)脈瘺的瘺口多在近端的前壁或左右肺動(dòng)脈分叉的前壁。

由于冠狀動(dòng)脈瘺口難以自行閉合，所有確診冠狀動(dòng)脈瘺的患者都有手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)切口視瘺口開口部位及擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈易于顯露的部位而定。因此，超聲心動(dòng)圖明確冠狀動(dòng)脈瘺口部位和數(shù)目，有利于臨床醫(yī)師確定手術(shù)方案。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 邢恒國，沈英杰，王明明，等.冠狀動(dòng)脈瘺的彩色多普勒超聲心動(dòng)圖研究.中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12（12）：755