摘要：對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥去除病灶、減輕和消除癥狀、促進(jìn)生育、減少復(fù)發(fā)。治療的手段包括：期待對(duì)癥治療、藥物治療、手術(shù)治療、藥物-手術(shù)聯(lián)合治療。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均可用于清除病灶、分離粘連、恢復(fù)結(jié)構(gòu)。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；疼痛治療；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R711.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）07-0074-01

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜（腺體和間質(zhì)）在子宮腔以外的部位生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，并且隨月經(jīng)出現(xiàn)周期性的出血，引發(fā)疼痛、不孕、陰道流血、病變部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)和包塊的持續(xù)性病變，可簡(jiǎn)稱為內(nèi)異癥[1]。子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性病變，但具有易復(fù)發(fā)、可在遠(yuǎn)處種植生長(zhǎng)的特性，研究發(fā)現(xiàn)有l(wèi)%左右可能出現(xiàn)惡變。選取2012年1月～2013年12月收治的60例子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床治療方法資料進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

本組收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者60例，年齡28～33歲，平均30歲。有剖宮產(chǎn)史29例，流產(chǎn)史30例，病程3個(gè)月～5年。均表現(xiàn)有不同程度的漸進(jìn)性痛經(jīng)。

2 方法與結(jié)果

2.1藥物治療 丹那唑是較早用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物。用藥（600～800mg/d）6個(gè)月并且持續(xù)至停藥后6個(gè)月，但尿痛及性交痛沒有明顯改善。血CA-125水平也有下降[OR：-8.5，95%CI（-15.5，-1.4）。激素用于治療子宮內(nèi)膜異位癥是受到子宮內(nèi)膜異位癥患者在妊娠期盆腔疼痛緩解的啟示，隨后又出現(xiàn)了抗孕激素藥物--孕三烯酮。地屈孕酮40～60/d，治療6個(gè)月盆腔疼痛明顯緩解。停藥6個(gè)月后，二次腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)RAFS評(píng)分無改善。促性腺激素釋放激素類似物GnRHa通過非脈沖方式給予時(shí)引起垂體降調(diào)節(jié)，導(dǎo)致低促性腺激素引起的低性腺激素狀態(tài)，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用。Buserelin 200mg和400mg，Nafarelin 400mg和800mg疼痛緩解?？诜茉兴?，流行病學(xué)調(diào)查顯示口服避孕藥（OCP）可以減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，在治療上OCP也有其優(yōu)點(diǎn)。目前普遍應(yīng)用的OCP為低劑量制劑。OCP（媽富隆）和戈舍瑞林比較，治療結(jié)束時(shí)戈舍瑞林組痛經(jīng)明顯改善（患者均絕經(jīng)），甾體類抗炎藥物抑制前列腺素的合成，其用于治療原發(fā)痛經(jīng)的效果已獲得肯定。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)有2個(gè)交叉試驗(yàn)：吲哚美辛、阿司匹林、鄰甲氯芬那酸與安慰劑比較以及萘普生鈉與安慰劑比較。

2.2手術(shù)治療： 手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均可用于清除病灶、分離粘連、恢復(fù)結(jié)構(gòu)，對(duì)子宮神經(jīng)切斷（UNA）和骶前神經(jīng)切除（SPN）治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的繼發(fā)性痛經(jīng)。疼痛緩解 [OR：1.03，95%CI（0.52， 2.02）]，長(zhǎng)期疼痛緩解也沒有差異[OR：0.77，95%CI（0.43， 1.39）]。

3 討論

對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療還沒有一種理想的方法能達(dá)到徹底治愈的效果，手術(shù)治療后的5年復(fù)發(fā)率為20%～40%，藥物治療的5年復(fù)發(fā)率在50%左右。子宮內(nèi)膜異位癥治療的目的是去除病灶、減輕和消除癥狀、促進(jìn)生育、減少復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜異位癥為雌激素依賴性疾病，藥物治療原理多通過對(duì)抗或降低體內(nèi)雌激素水平使異位子宮內(nèi)膜萎縮從而改善臨床癥狀。臨床常用的藥物包括以復(fù)合避孕藥、孕激素為主的\"假孕療法\"；丹那唑、孕三烯酮為主的\"假絕經(jīng)療法\"；以及促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）等\"藥物性卵巢切除療法\"等[2]。手術(shù)治療的目的是切除肉眼可見的異位病灶、分離粘連、恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，也可通過切斷子宮神經(jīng)或骶前神經(jīng)切除緩解臨床癥狀。雖然治療方法很多，但各種治療方法在療效、不良反應(yīng)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率以及治療成本方面的問題仍然長(zhǎng)期困擾著臨床醫(yī)生和患者。

疼痛的治療與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)的疼痛可表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛、持續(xù)性的下腹部及腰骶部疼痛、肛門墜脹或疼痛、會(huì)陰前及大腿內(nèi)側(cè)的牽扯性疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛的嚴(yán)重程度不完全和疾病的嚴(yán)重程度相符。目前各種治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物均有不同程度的副作用[3]?？偟膩碚f，OCP除頭痛和體重增加外，其他副作用較少見，丹那唑和孕三烯酮的雄激素癥狀較明顯，GnRHa的低雌激素癥狀較明顯。

預(yù)防或減少子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)生和患者面臨的問題。手術(shù)后輔助激素類藥物治療，理論上能使微型病變或手術(shù)不能切除的病灶吸收，減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜細(xì)胞的擴(kuò)散，增加疼痛的緩解率。手術(shù)后用GnRHa、丹那唑、甲羥孕酮、口服避孕藥等藥物治療3～6個(gè)月，與不治療比較對(duì)減少疼痛復(fù)發(fā)。

目前對(duì)內(nèi)異癥診治做臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少。沒有查到隨機(jī)對(duì)照研究的相關(guān)評(píng)價(jià)。在進(jìn)行隊(duì)列研究后發(fā)現(xiàn)MRI和腹腔鏡、開腹診斷相比，MRI診斷內(nèi)異癥的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為77%、78%、77%，和CA-125聯(lián)合診斷敏感性為85%，可減少不必要的侵入性外科操作，同時(shí)減少總的保健成本。對(duì)初診為內(nèi)異癥性慢性疼痛的病例，先給予3個(gè)療程GnRHa治療，觀察療效后再行其他診治和先以腹腔鏡或微腹腔鏡確診后再行GnRHa治療相比較是一種成本較低的方案（B-D級(jí)）。

盡管對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療進(jìn)行了很多研究，但符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)較少，研究的樣本量也較小，不足以完全回答臨床的具體問題，這也提示臨床醫(yī)生注重提高臨床研究的質(zhì)量，為臨床最佳證據(jù)的獲得奠定基礎(chǔ)[4]。從現(xiàn)有證據(jù)可以看出：腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛和低生育狀況均有改善作用。抑制排卵藥對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的不孕癥無明顯療效，對(duì)其相關(guān)的疼痛，各種藥物的療效相近，但副作用不同，治療費(fèi)用差異也比較大。在具體患者的治療中，除結(jié)合現(xiàn)有的證據(jù)，還應(yīng)兼顧患者的意愿做出決策。

參考文獻(xiàn)：

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