摘要：目的：探討折斷的牙根拔除前檢查及方法。方法：對(duì)42例殘根斷根拔除方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果：拔除時(shí)間4～90min，平均30min；所有斷根均完全拔出，拔牙愈合良好。結(jié)論：牙根可以保留不拔，經(jīng)過(guò)根管治療后，再以樁核冠或覆蓋義齒修復(fù)。是根尖部已有炎癥病變者必須拔除，否則會(huì)成為病灶或影響傷口愈合。

關(guān)鍵詞：斷根；殘根；斷根取出術(shù)；

【中圖分類號(hào)】R782.11【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）07-0064-01

凡齲病破壞牙冠而遺留的殘根、外傷或拔牙手術(shù)中造成的牙根折斷，原則上均應(yīng)該拔除。尤其是根尖部已有炎癥病變者必須拔除，否則會(huì)成為病灶或影響傷口愈合[1]。對(duì)于高出牙齦，且無(wú)牙周病或根尖病變的牙根，可通過(guò)根管治療后在其上行覆蓋義齒或作樁冠修復(fù)而保留。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年10月收治的42例行斷根取出術(shù)，其中男24例，女18例，年齡36～68歲，平均51歲。其中齦下3mm外傷根橫折19例，齦下3mm以上冠根聯(lián)合折23顆。

1.2 術(shù)前檢查 手術(shù)前應(yīng)該通過(guò)拍攝X線牙片檢查了解牙根在牙槽骨內(nèi)的位置，牙根的解剖形態(tài)和周?chē)琴|(zhì)的情況，以及與上頜竇和下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系等。對(duì)于拔牙手術(shù)中的斷根，應(yīng)先檢查被拔下的牙齒，確定折斷的部位，斷根的大小，斷面的高點(diǎn)所在，阻力所在等。手術(shù)時(shí)，需做到光源明亮、手術(shù)視野清楚，止血徹底。切忌在手術(shù)視野模糊不清的情況下盲目掏根。常用的方法有根鉗拔除法、牙挺挺出法和翻瓣去骨拔除法三種。

1.2 方法

1.2.1牙挺拔除法： 常用的根挺有直、彎二種，直挺適用于前牙牙根，彎挺適于后牙及下牙牙根。根挺的挺刃較薄、較窄。如為根尖折斷，應(yīng)選用根尖挺。根尖挺亦有直、彎二種，挺尖窄而薄，且較尖銳。根挺的刃有各種不同寬度，選擇時(shí)應(yīng)選用能進(jìn)入牙槽窩并能達(dá)一定深度者，挺刃的大小、寬窄應(yīng)與牙根相適合。根挺用力時(shí)，其支點(diǎn)應(yīng)為牙槽間隔或牙槽骨壁，上下前牙的唇側(cè)骨板均較薄，不可作為支點(diǎn)，以避免損傷骨板及牙齦。使用根挺拔除斷根時(shí)，關(guān)鍵在于能否將挺刃插入斷根根面與牙槽骨板之間。斷根時(shí)，折斷面如為一斜面，根挺應(yīng)從斜面較高的一側(cè)插入。上頜牙根折斷時(shí)，牙挺可從根與腭側(cè)骨板之間插入，挺之方向與牙根長(zhǎng)軸平行?；蚩蓮念a側(cè)插入，一般從頰近中側(cè)插入[2]。置根挺于根之近中面與牙槽骨板之間，用力時(shí)，挺與牙約成30°～80°。插挺如有困難，可用錘輕擊挺柄之末端，以協(xié)助挺刃的楔入，也可用小骨鑿或刃細(xì)窄尖銳的根挺去除一小塊骨壁，形成一骨凹，以利于挺的插入及用力。牢固的牙根需從各個(gè)方向試探，選擇較易插入處。根挺插入時(shí)，使用楔力及旋轉(zhuǎn)力，主要為楔力，旋轉(zhuǎn)的頻率要多，但旋轉(zhuǎn)角度宜小。如開(kāi)始即使用撬力或旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大，牙根易再折斷，更增加取根困難。楔力與旋轉(zhuǎn)力結(jié)合，可逐漸將挺深入并使根松動(dòng)。待挺進(jìn)入一定深度后，可逐漸加大力量并結(jié)合一定撬力，使之脫出。如折斷為根尖，可使用根尖挺，方法與上述相同。如根管內(nèi)無(wú)充填物，可試用探針或根管擴(kuò)大器，插入根管內(nèi)，逐漸加力將其搖松，然后取出。在牙周韌帶已撕裂、根尖已松動(dòng)時(shí)，此法易成功。

1.2.2翻瓣去骨法 ： 下頜前磨牙區(qū)設(shè)計(jì)瓣時(shí)，應(yīng)避免傷及頦神經(jīng)，此時(shí)可不做梯形瓣設(shè)計(jì)而僅切開(kāi)牙齦附著或設(shè)計(jì)一較大瓣，避開(kāi)頦神經(jīng)。下頜磨牙后區(qū)的切口，也應(yīng)注意勿太偏舌側(cè)，以免舌神經(jīng)損傷。上頜者應(yīng)注意由腭大孔及切牙孔穿行之血管神經(jīng)束，后者必要時(shí)可切斷，因出血不多，且神經(jīng)再生迅速。臨床拔除牙根時(shí)，較常用者為只作一個(gè)切口。此切口應(yīng)位于前方，使翻瓣易；應(yīng)斜行，使瓣之基底寬廣；應(yīng)在牙近中頰交角之游離齦處，不應(yīng)在牙間乳頭處，亦不在牙之頰面正中處。如此，可避免張力大及頰側(cè)附著齦處形成一小缺損。翻瓣后去骨時(shí)，可用骨鑿或鉆。用鉆去骨時(shí)，應(yīng)連續(xù)以水冷卻，否則骨可因高熱而壞死。用鑿去骨時(shí)，選單斜面鑿。按準(zhǔn)備去骨的范圍在骨面上先鑿出一印痕，深達(dá)根面水平。鑿之斜面應(yīng)向欲去除的骨質(zhì)側(cè)。再換凹面鑿，凹面緊貼牙根，即可將此整塊骨質(zhì)除去。用錘擊鑿時(shí)，應(yīng)先向病員解釋。上頜去骨時(shí)，應(yīng)避免傷及鼻底或上頜竇底；下頜應(yīng)避免傷及下頜管及頦孔，并應(yīng)以左手托起下頜下緣，以為支持及固定。

2 結(jié)果

拔除時(shí)間4～90min，平均30min；所有斷根均完全拔出，拔牙愈合良好。

3 討論

造成牙根折斷的原因主要有鉗喙夾持的位置不正確，過(guò)于靠近冠部，使牙受到的折力較大。鉗喙長(zhǎng)軸未與牙長(zhǎng)軸平行。拔牙鉗的選擇不當(dāng)，鉗喙不能緊貼抱緊牙面，與牙體的接觸面小，因壓力集中將牙夾碎。牙冠破壞廣泛，或有較大充填體。對(duì)于一些老年人的牙、死髓牙、根管治療后的牙，牙體組織的脆性大，容易折斷。拔牙用力過(guò)大、運(yùn)動(dòng)幅度超過(guò)牙槽骨可壓縮變形限度，脫位方向錯(cuò)誤、不該使用旋轉(zhuǎn)力的時(shí)候使用旋轉(zhuǎn)力等操作失誤，也是造成斷根的常見(jiàn)原因。防止斷根應(yīng)掌握規(guī)范的操作手法，對(duì)各部位牙齒及牙槽骨的解剖有清楚地了解，要充分評(píng)估根周病變，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)在臨床實(shí)踐中不斷地總結(jié)豐富經(jīng)驗(yàn)。斷根發(fā)生后，原則上均應(yīng)取出。牙根拔除前應(yīng)仔細(xì)檢查分析，判定牙根的數(shù)目、大小、部位、深淺、斷端斜面情況、拔除時(shí)可能的阻力部位、與周?chē)匾M織的相鄰位置關(guān)系等。情況不明者必須做X線檢查。根據(jù)全面的檢查結(jié)果，制定手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)器械。并應(yīng)向患者說(shuō)明情況，以取得患者的理解和配合。拔斷根應(yīng)在充分看清斷面，特別是牙與骨的交界面的條件下，方可進(jìn)行，切忌盲目操作。術(shù)區(qū)應(yīng)止血充分，可使用干棉球或含血管收縮劑（如腎上腺素）的棉球壓迫，要壓至牙槽窩的底部[3]。換用手術(shù)器械時(shí)，要保留壓迫的棉球，避免反復(fù)擦拭延誤時(shí)間。術(shù)中應(yīng)避免急躁情緒，忌用暴力，防止出現(xiàn)斷根的進(jìn)一步移位。

參考文獻(xiàn)：

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：8283.

[2] 劉濤，李伯支，耿發(fā)云.前牙和前磨牙齦下殘根修復(fù)31例報(bào)告[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，20（4）：255

[3] 湯國(guó)榮.穿髓底的后牙殘冠殘根修復(fù)的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志，2000，11（4）：307.