摘要：目的：探討高滲性非酮癥糖尿病昏迷的處理方法及措施。方法：選取22例高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者搶救資料進行分析。結果：22例經(jīng)治療，3～73小時蘇醒20例實驗室指標好轉出院，死亡2例。結論：一旦診斷立即補液糾正脫水高滲狀態(tài)。

關鍵詞：高滲性非酮癥；糖尿病昏迷；；搶救；

【中圖分類號】R587.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0100-01

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病最嚴重的急性并發(fā)癥，特點是血糖極高但沒有酮癥酸中毒，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。多發(fā)生在中老年2型糖尿病患者，死亡率高達15%～20%。選取臨床2012年3月～2014年6月收治的高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組收治的22例高滲性非酮癥糖尿病昏迷中，男性13例，女性9例，年齡44～77歲，平均68歲。所有患者均為Ⅱ型糖尿病患者，病史2～16年。共同癥狀有昏迷，其中深昏迷2例，淺昏迷20例，昏迷時間5～28小時。發(fā)熱T38～39℃16例，抽搐6例，尿色深黃少尿16例。

1.2 方法

1.2.1補液： 一般先補等滲液。若血鈉>160mmol/L可開始補充低滲液（0.45%NaCl）；若患者收縮壓持續(xù)<10.7kPa（80mmHg）或休克，除補低滲液外應間斷輸血漿或全血。補液總量可按患者體重的12%估算。補液速度按先快后慢原則。前4h補總量的1/3，前8h補總量的1/2（含前4h補液量）加當天尿量，其余在24h內(nèi)輸入。注意心功能，對老年人、有心臟病者須作中心靜脈壓監(jiān)測。輸液4h后仍無尿者可靜脈給予呋塞米（速尿）40mg。

1.2.2胰島素治療： 胰島素（RI）首劑20～30U靜脈注射，以后每小時5U持續(xù)靜脈點滴，一日內(nèi)總量宜<100U。尿毒癥病人血中有大量胰島素拮抗激素存在，胰島素用量宜適當增加，且以間歇靜脈注射為好。用胰島素前應充分補足液體，糾正休克或低血壓狀態(tài)，用胰島素期間應每隔2～4h監(jiān)測1次血糖，以防血糖下降過速、血漿滲透壓降低過快，水分滲入細胞內(nèi)，引起低血容量休克，誘發(fā)繼發(fā)性腦水腫及溶血反應。當血糖<13.9mmol/L時，應停用胰島素，并開始酌補50g/L（5%）的葡萄糖液。

1.2.3改善血液高凝狀態(tài) 當血漿滲透壓>380mmol/L或低血壓休克，尤其是并發(fā) DIC時，應給予低分子右旋糖酐及肝素等，以改善血液高凝狀態(tài)、疏通微循環(huán)、防止血栓形成。低分子右旋糖酐500～1 000mL/d。肝素用量根據(jù)血黏度及DIC相關指標而定，一般25～100mg/d。若有肝素禁忌證，可用藻酸雙酯鈉1～3mg/（kg·d），靜脈點滴，或50～l00mg，3次/d，口服。

1.2.4補鉀、磷及糾正酸中毒 除少尿、無尿和（或）血鉀>5.5mmol/L外，應于開始補液時盡早補鉀，補鉀每小時不超過20mmol/L（相當于氯化鉀1.5g），24h補氯化鉀量一般應<15g，病人清醒后口服l00g/L（10%）的氯化鉀，每次l0ml，3次/d，連用5～7d。補鉀期間，應做好血鉀和心電圖監(jiān)測，防止補鉀過量。若CO2 CP<11.16mmol/L，應考慮是否合并有DLA或代謝性酸中毒，進行相應的檢查及處理。若有明顯的低磷血癥，可謹慎地靜脈滴注小劑量磷酸鹽。其余電解質的丟失，可根據(jù)病情酌補。

2 結果

高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者22例經(jīng)治療，3～73小時蘇醒20例實驗室指標好轉出院，死亡2例。

3 討論

糖尿病患者高滲狀態(tài)下可以存在意識障礙，但不一定表現(xiàn)為昏迷；高滲性高血糖狀態(tài)可以伴隨有不同程度的血酮升高。該癥是糖尿病的急性代謝性并發(fā)癥之一，是糖尿病昏迷中的一個特殊類型，特別是中老年糖尿病患者，易合并此嚴重并發(fā)癥。本癥和其他高滲綜合征一樣，主要是由于血糖過高超過33.3 mmol/L（600 mg/dl）及（或）血鈉過高超過150 mmol/L，導致細胞外液高滲透壓（>350 mOsm/L）及滲透性利尿，產(chǎn)生脫水、低血壓、休克、電解質紊亂、腎功能衰竭、腦細胞功能紊亂以至昏迷等嚴重后果，但無明顯酮癥與酸中毒。本癥病情嚴重，病死率高達50%以上，故必須及時診斷，積極搶救。

胰島素治療是高滲性高血糖狀態(tài)治療中有別于非糖尿病高滲性昏迷之處。后者高滲是由于高鈉所致，因此單純給予低滲鹽水即可；而高滲性高血糖狀態(tài)的高滲主要由高血糖所致，故需加用胰島素。高滲性高血糖狀態(tài)患者對胰島素敏感，在使用胰島素時必須很謹慎。對嚴重高血糖患者，最初用大劑量胰島素可能有害，因患者有高血糖、休克、少尿，大劑量胰島素使血糖迅速下降可造成血壓更低，尿更少，因而加重病情，高血糖只有在再水化時才下降。這里部分是由于稀釋，部分是由腎臟排出，部分是由于滲透壓好轉，胰島素分泌增加，糖利用增加所致，因為高滲本身就抑制胰島素釋放。一般血糖每增高5.55 mmol/L（100 mg/dl）給予正規(guī)胰島素10 U，如有嚴重失水、循環(huán)衰竭可經(jīng)靜脈滴注或每1～2小時靜脈推注，或先給予負荷量靜脈推注（10～20 U），繼以肌注或皮下注射；但如循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者應以靜滴為妥。每小時劑量為5～10 U，較糖尿病酮癥酸中毒用量為小。但高滲和酮癥酸中毒同時并存者則需要劑量較大，但劑量過大，血糖下降太快、太多，可釀成腦水腫，提高病死率，必須防治。治療過程中應積極監(jiān)測血糖、血滲透壓、血鉀等，如血糖下降至13.88 mmol/L（250 mg/dl）而下降較快者，有時需暫停胰島素，或將劑量減半，或延長注射期，漸過渡到常規(guī)胰島素治療。有相當部分Ⅱ型糖尿病患者，病情好轉后可不用胰島素。

參考文獻：

[1] 黃卓，雷閩湘 . 63例高滲性非酮癥糖尿昏迷臨床分析 . 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 ， 2005年 15卷 第06期

[2] 童永紅，王玉琳；高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診治[J]；臨床醫(yī)藥實踐雜志；2002年11期