摘要： 老年性肺炎往往臨床表現(xiàn)不典型，易造成漏診、誤診。臨床癥狀主要有發(fā)燒、咳嗽、多痰、胸痛等，重癥者喘氣急促、呼吸困難。一般認為，肺炎嚴重程度隨年齡增長而加重且病死率高。據(jù)報道16%以上的老年人直接死于肺炎，它是僅次于心血管病、惡性腫瘤之后引起老年人死亡的第三位元兇，并且有隨年齡增大而增高的趨勢。因此規(guī)范老年性肺炎的臨床診治，認真開展鑒別診斷，應引起社區(qū)醫(yī)生的高度重視。

關鍵詞： 老年；肺炎；檢查

【中圖分類號】R563.1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0124-01

老年人免疫功能減退，呼吸系統(tǒng)防御功能下降，老年性肺炎成為老年人的常見病、多發(fā)病之一，隨著我國人口老齡化逐漸加大，老年性肺炎發(fā)病率也逐漸上升。然而，由于老年性肺炎的臨床癥狀常常很不典型，缺乏肺炎的肺部表現(xiàn)，病情復雜多變，給臨床醫(yī)生的診斷和治療帶來困難。

1.老年肺炎的診斷

老年人肺炎的診斷同\"指南\"中的標準。但是，由于老年患者的臨床癥狀不典型，所以輔助檢查在老年肺炎的診斷中尤其重要。包括胸部X線、痰涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血常規(guī)、血生化等檢查。高齡和基礎疾病的存在常使老年性肺炎的癥狀呈現(xiàn)不典型性，常缺乏咳嗽、咳痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等肺炎特征性表現(xiàn)，代之以意識狀態(tài)下降、嗜睡、頭痛、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等神經系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等的非特異癥狀。而且，起病隱匿還常導致對男性患者的誤診和治療延誤。因此，當老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低，尤其出現(xiàn)神經系統(tǒng)功能紊亂或原有基礎疾病不明原因惡化時，均需考慮肺部感染的可能。有研究提示，呼吸頻率增快和心動過速是老年肺炎較為敏感的表現(xiàn)，甚至是僅有的癥狀，通常呼吸困難較其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早3～4天。老年肺炎患者的肺部體征可因脫水、淺快呼吸、上呼吸道傳導音干擾等因素而改變，通常也缺乏肺實變體征。老年人發(fā)生肺炎可無白細胞升高，但菌血癥多見。

1.1胸部X線檢查：胸部X線檢查傳統(tǒng)上被認為是肺炎診斷的金標準。但要指出的是老年肺炎在感染早期、脫水狀態(tài)和白細胞減少癥的患者中，X線可表現(xiàn)為相對正常。COPD和肺大泡的患者常無肺炎的典型表現(xiàn)，合并肺間質纖維化、ARDS或充血性心衰時，肺炎難于與基礎病鑒別。如果老年患者肺炎累及三個或以上肺葉，預后不良，老年肺炎較青年人吸收緩慢。

1.2痰液檢查：痰液檢查在老年肺炎診斷中的作用存在許多爭議。痰涂片和培養(yǎng)易受定植菌污染，特異性較差。經纖維支氣管鏡的侵襲性檢查雖提高了檢查的特異性，但存在安全性、操作困難和價格等問題。現(xiàn)被較為廣泛接受的觀點是，單純痰菌檢查陽性不能確立肺炎的診斷，只能提供一些輔助信息。在應用抗菌藥前的痰菌檢查有利于經驗性用藥的選擇。重癥肺炎可能會因痰菌檢查而受益。

1.3血培養(yǎng)： 對于住院患者應作為常規(guī)檢查。血常規(guī)、生化檢查（肌苷、白蛋白、電解質水平等）和血氣分析等有利于對疾病嚴重程度和預后進行判斷。

2.老年肺炎的治療

老年人肺炎治療原則依據(jù)\"指南\"。但是，由于老年人在感染和藥代動力學方面的特點，我們在經驗性選用抗菌藥物時必須有一些特殊的考慮，包括患者、致病菌和藥物三方面因素。首先應確定患者發(fā)生感染的地點和時間（如早發(fā)性還是晚發(fā)性發(fā)?。@直接影響著病原菌的分布和患者的預后。其次應對患者免疫狀態(tài)、基礎疾病、臨床表現(xiàn)等情況全面評估并進行嚴重程度分級。再次應考慮患者是否存在某些特殊病原菌感染的危險因素。最后在選擇藥物時要特別考慮老年人對藥物的耐受性，要求所選藥物有良好的抗菌活性、較低的細菌耐藥性、最佳的藥代學和藥效學特征、較低的不良反應發(fā)生率和合理醫(yī)療費用。并據(jù)此選用恰當?shù)乃幬锊⒋_定合適的劑量、給藥途徑和療程。老年人藥物的不良反應發(fā)生率較青年人明顯高，據(jù)報道11～60歲組抗菌藥物平均不良反應的發(fā)生率為2.1%～2.8%，而61～80歲組達3.6～4.8%。加之老年人多存在其他基礎疾病，合并用藥的情況非常多見，使得藥物的藥代動力學更加復雜，不良反應更加多見，據(jù)報道，同時應用2～4種藥物，不良反應發(fā)生率18.6%，5種或以上藥物同時應用，則高達81.4%。因此老年人抗菌藥物使用的過程中需特別注意對不良反應的監(jiān)測，藥物劑量應根據(jù)患者的體重和內生肌苷清除率來調整。對于治療范圍較小的藥物如萬古霉素和二性霉素B等應進行血藥濃度監(jiān)測。

關于何種情況下選擇那一類抗菌藥物，老年人和青年人之間差異并不大，需要注意的問題：一是老年肺炎治療要及時，任何延誤都可能是致命的，有研究表明在就診8h內開始抗菌藥物治療可降低老年肺炎30天的病死率，8h后，每延長1h都會增加病死率；二是對重癥肺炎要強化治療，3天后盡量轉為目標治療。治療要選擇較為廣譜的抗菌藥物，覆蓋可能的致病菌，如重癥肺炎應覆蓋軍團菌；三是用藥劑量應足量，療程應足夠，治療劑量不足不但不能殺滅細菌，導致臨床治療失敗，而且還誘導耐藥菌的產生；最后是應注意厭氧菌的感染，這在老年人中是常見和獨特的。

3.討論

由于老年人的生理功能減退，對內環(huán)境的自身調節(jié)功能下降，多數(shù)老年人合并有營養(yǎng)不良，再加上并發(fā)有其他慢性病變，容易引起全身各個系統(tǒng)的功能障礙，容易引起并發(fā)癥，導致心肺功能衰竭和水電解質紊亂而死亡。

根據(jù)以上特點，我們認為對于老年性肺炎應仔細詢問病史、認真檢查、綜合分析、早期診斷是關鍵；早期、足量、聯(lián)合、選用敏感抗生素是治療的原則；加強營養(yǎng)、支持療法、增強免疫力、治療伴發(fā)病、防止并發(fā)癥是重點。值得一提的是中草藥治療肺炎具有療效高、副作用少等優(yōu)點，有很多中草藥除了有抗炎作用外，還有祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙作用，并且還有增強細胞吞噬功能，提高免疫力，調理機體平衡的功效。老年人因體力差，咳痰無力，痰液引流不暢，感染不易控制，預后差，病死率高。因此，在積極治療肺炎的同時，不能忽視原發(fā)病的治療，注意加強營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力尤為重要，應引起臨床醫(yī)生的高度重視。