摘要：目的 探討組合式輸尿管軟鏡下聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石的手術(shù)護(hù)理措施。方法 我院2013年1月引進(jìn)組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST），治療腎結(jié)石20例，對(duì)其臨床手術(shù)護(hù)理配合措施進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～90min，結(jié)石基本取出，20例患者均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2個(gè)月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。結(jié)論 輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石安全、有效，但也有局限性，最好應(yīng)用于ESWL治療效果不佳者，結(jié)石大小限制在2.0cm以內(nèi)，根據(jù)患者身體條件，經(jīng)濟(jì)狀況，治療意愿等具體選擇。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結(jié)石；護(hù)理

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)多發(fā)疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界患有泌尿系結(jié)石病的患者大約5%～15%[1]。近年來(lái)，在尿路結(jié)石的治療隨著不斷進(jìn)步的泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)生了革命性的變遷。腎結(jié)石采用電子輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，其具有安全、有效、微創(chuàng)以及數(shù)字圖像清晰的優(yōu)點(diǎn)[2]。我院2013年1月引進(jìn)組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST），治療腎結(jié)石20例，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者20例（男16例，女4例），年齡42～76歲，平均年齡59 。20例患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)KUB+IVU及腎臟CT平掃檢查，結(jié)石直經(jīng)<2cm。

1.2 方法 手術(shù)麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。手術(shù)方法：①成功將患者麻醉后，給予其取截石位；②進(jìn)鏡方法：患側(cè)輸尿管上段先采用德國(guó)WolfF89/9.8輸尿管硬鏡檢查，將斑馬導(dǎo)絲置入，Cook12F～14F軟鏡鞘管擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲留置，盡量將軟鏡鞘管擴(kuò)張器送達(dá)腎盂輸尿管連接部水平，并且將由德國(guó)鉑立公司研發(fā)的新型組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST）沿導(dǎo)絲及鞘管擴(kuò)張器再置入；③軟鏡擴(kuò)張鞘通過(guò)逆行的方式進(jìn)入腎盂腎盞后，對(duì)結(jié)石進(jìn)行尋找；④270μm激光光纖經(jīng)軟鏡工作通道在結(jié)石被尋找到后置入，光纖連接德國(guó)威孚萊公司AURIGA鈥激光碎石機(jī)，功率0.8～1.2J/8～10Hz，采用\"吞蝕\"法將結(jié)石粉碎至2～3mm碎片；⑤完成碎石后改用輸尿管硬鏡操作，對(duì)患者留置導(dǎo)尿管及雙J管，尿管拔出時(shí)間在術(shù)后2～3d，雙J管拔出時(shí)間在術(shù)后2w后，1個(gè)月后行B超、腹平片、CT檢查結(jié)石排出情況。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～90min，結(jié)石基本取出，20例患者均痊愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2個(gè)月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理術(shù)前1d巡回護(hù)士到病房進(jìn)行訪視，詳細(xì)了解病情與患者溝通，對(duì)相關(guān)手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)方法向患者介紹，說(shuō)明采用輸尿管軟鏡技術(shù)進(jìn)行治療的優(yōu)越性，醫(yī)生操作技術(shù)的高超性，同時(shí)采用成功病例，以此使患者治療信心和安全感均能夠得到有效增強(qiáng)，從而保持最佳狀態(tài)接受手術(shù)。巡回護(hù)士在進(jìn)行手術(shù)當(dāng)日，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者熱情接待，安慰患者。

3.1.2物品準(zhǔn)備 ①進(jìn)行手術(shù)一般需要準(zhǔn)備的物品包含：泌尿科腔鏡手術(shù)包、一次性引流袋、氣囊導(dǎo)尿管、無(wú)菌生理鹽水、膀胱沖洗液、造影劑、保護(hù)套、手套若干，利多卡因膠漿；②特殊物品器械準(zhǔn)備德國(guó)\"鉑立\"組合式輸尿管軟鏡（POLYIAGNOST），德國(guó)WolfF89/9.8輸尿管硬鏡，美國(guó)Cook12～14F軟鏡鞘管擴(kuò)張器， 輸尿管軟鏡多腔道套管，3～4F輸尿管導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲，5F雙J管1根；③儀器設(shè)備準(zhǔn)備德國(guó)威孚萊公司AURIGA鈥激光碎石機(jī)，365μm或200μm激光光纖，腔鏡攝像系統(tǒng)儀器架上將合式輸尿管軟鏡的三節(jié)臂牢固安裝，同時(shí)在三節(jié)臂上安裝目鏡、光學(xué)耦合器，目鏡一端光學(xué)耦合器，另一端連接攝像頭；連接輸尿管軟鏡的成像光纖與光纖長(zhǎng)度補(bǔ)結(jié)器，檢查設(shè)備及各螺絲是否連接緊密；采用過(guò)氧化氫對(duì)內(nèi)鏡及光纖進(jìn)行低溫滅菌處理，其他物品均采用高壓滅菌處理；④其他物品：X觀光片、B超、體位墊、截石位腿架多愛(ài)膚壓瘡敷料。

3.2. 術(shù)中護(hù)理配合

3.2.1 麻醉師、巡回護(hù)士以及手術(shù)醫(yī)生在患者進(jìn)入手術(shù)間后均要對(duì)其信息進(jìn)行三方共同核準(zhǔn)，巡回護(hù)士建立靜脈通道，同時(shí)協(xié)助麻醉師對(duì)患者進(jìn)行麻醉。麻醉成功后，巡回護(hù)士協(xié)助患者取膀胱結(jié)石為，將壓瘡敷料貼于骶尾部，常規(guī)消毒鋪巾，注意保暖。

3.2.2輸尿管軟鏡手術(shù)常規(guī)需先行輸尿管硬鏡檢查，再更換軟鏡。在進(jìn)行軟鏡鏡身和操作通道的連接時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)當(dāng)給予手術(shù)醫(yī)生協(xié)作。①術(shù)者將輸尿管軟鏡套管成像光纖通道前面盲端處尾端密封帽旋下，后將成像光纖通道連接，將盲端處尾端標(biāo)有\(zhòng)"ON\"及\"OFF\"的開(kāi)關(guān)打開(kāi)，巡回護(hù)士在接過(guò)開(kāi)口端后，在專用通道內(nèi)插入成像光纖，同時(shí)為了確保光纖與套管在鏡子前端轉(zhuǎn)向時(shí)為吻合狀態(tài)，在將光纖通道與光線長(zhǎng)度補(bǔ)給器二者進(jìn)行連接時(shí)，必須往后拉緊光線長(zhǎng)度補(bǔ)給器，并且進(jìn)行固定；②在目鏡和光學(xué)耦合器里分別插入成像光纖和光源光纖；③完成組合式輸尿管軟鏡獨(dú)立的視頻通道和操作通道步驟：術(shù)者將\"Y\"形連接管和工作通道連接后，使其能夠形成兩條操作通道，其中一條可作手術(shù)操作用，如：活檢鉗、鈥激光光纖的進(jìn)入等；另一條可與靜脈輸液延長(zhǎng)管加50ml注射器進(jìn)行連接，用以沖水，始終保持視野清晰；④將冷光源主機(jī)及電視攝像系統(tǒng)打開(kāi)，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)墓饬炼?，然后進(jìn)行手術(shù)。調(diào)節(jié)鈥激光參數(shù)：在將結(jié)石尋找到后，與270um鈥激光光纖進(jìn)行連接，對(duì)激光亮度進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般適宜為2格，鈥激光參數(shù)根據(jù)醫(yī)生要求進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般為0.8～1.2/5～10Hz。

3.2.3碎石時(shí)，患者取頭高腳低約30°，碎石完成后換回輸尿管硬鏡操作，留置雙J管。巡回護(hù)士在術(shù)畢后應(yīng)當(dāng)歸位手術(shù)床，若患者屬于高齡長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者，則需在將其腿放平時(shí)，將一條腿先放平，另一條腿需要等到約3～5min后再放平，避免由于兩腿同時(shí)放下而導(dǎo)致的血壓驟降[3]。對(duì)導(dǎo)尿管通暢情況及尿色進(jìn)行觀察，返回病房，并做好交接。整理手術(shù)間，將儀器、設(shè)備、器械歸位放置。

4 討論

4.1完善的術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 有效的術(shù)前訪視，對(duì)于良好護(hù)患關(guān)系的建立具有重要意義，能夠?qū)颊哧P(guān)于疾病治療的想法有詳細(xì)了解，從而給予其有針對(duì)性的護(hù)理措施，由此使患者恐懼、緊張思想得到緩解和解除，積極、安心配合手術(shù)。

4.1.2 由于手術(shù)所需器械及儀器設(shè)備較多，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在術(shù)前充分了解所需器械、儀器，并了解其相關(guān)保養(yǎng)方法，對(duì)儀器完好度、性能、操作等方面仔細(xì)檢查。熟悉手術(shù)操作流程，術(shù)中有特殊要求能夠及時(shí)調(diào)整。

4.2儀器設(shè)備的正確使用和保養(yǎng)

4.2.1手術(shù)結(jié)束后軟鏡的處理 ①將軟鏡套管與成像光纖二者分離后，光纖不需消毒則可直接自然盤(pán)旋于光纖盒內(nèi)，但不可折疊；②成像光纖通道拆分成2部分，盲端部分應(yīng)將開(kāi)關(guān)處于\"off\"位置，并旋緊密封帽，以防止清洗時(shí)進(jìn)水，造成損壞；③卸下導(dǎo)光纜、攝像頭、目鏡、光學(xué)耦合器，收攏三節(jié)臂；④多通道輸尿管軟鏡套管清洗（手工清洗）后用過(guò)氧化氫等離子滅菌備用。合理處置各儀器。

4.2.2 輸尿管軟鏡屬精密貴重儀器，這就要求配合手術(shù)的護(hù)士不僅具備常規(guī)配合輸尿管硬鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對(duì)輸尿管軟鏡的正確使用、清潔、保養(yǎng)以及消毒能夠熟悉掌握，從而熟悉手術(shù)步驟主動(dòng)完成手術(shù)配合。

4.3密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)

4.3.1 鈥激光碎石功率一般為0.8～1.0J/5～10Hz，激光束的能量過(guò)高有可能發(fā)生折射，造成鏡體軟損傷。軟鏡功率應(yīng)從低到高逐漸加大功率，一般控制功率在≤15W，采用\"吞蝕\"法進(jìn)行碎石，主要是由于激光能夠?qū)Y(jié)石進(jìn)行較強(qiáng)沖擊，若結(jié)石過(guò)早碎裂，則會(huì)對(duì)結(jié)石碎片的尋找以及進(jìn)一步完全碎石造成不必要的困難[4]。

4.3.2 灌注泵流量和壓力是對(duì)碎石沖走、帶走激光熱量以及視野清晰度得到保證的關(guān)鍵。巡回護(hù)士通過(guò)顯示屏對(duì)手術(shù)進(jìn)展情況進(jìn)行密切觀察，同時(shí)按照手術(shù)要求對(duì)水流速度及灌注量進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般控制流量100～200ml/min，壓力在80～100mmHg。若手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)輸尿管扭曲或狹窄，則可將灌注壓適當(dāng)增加，從而利于進(jìn)鏡；若視野由于碎石粉末而造成不清，則可以采取增加灌注量的方式，這樣不僅能夠?qū)⑺槭瘺_走，同時(shí)可以防止結(jié)石異味[5]。

總之，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石安全、有效，但也有局限性，最好應(yīng)用于ESWL治療效果不佳者，結(jié)石大小限制在2.0cm以內(nèi)。患者身體條件，經(jīng)濟(jì)狀況，治療意愿等具體選擇。

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編輯/王敏