摘要：目的 探索乳腺癌術后常見并發(fā)癥的產(chǎn)生原因及防治對策。方法 總結分析我院2009年8月～2013年8月實施手術治療的416例乳腺癌病例。結果 416例患者中術后出血1例，皮下積液84例，皮瓣壞死及血供不良45例，上肢淋巴水腫33例。結論 充分的術前準備，合理的治療方案，恰當?shù)那锌谠O計，精細的手術操作，及時的術后處理可降低乳腺癌術后并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：乳腺癌；外科手術；并發(fā)癥

乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，已躍居為女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位，其治療仍采用以手術為主的綜合治療模式，由于操作技術、臨床分期及患者體質(zhì)等原因，術后仍可能存在諸多的并發(fā)癥。我院自2009年8月～2013年8月共收治的416例乳腺癌，均實施手術治療，現(xiàn)將患者術后情況分析如下。

1臨床資料

本組患者為均為女性，年齡為21～72歲，平均年齡為43.23歲，腫塊位于外上象限118例，外下象限99例，內(nèi)上象限71例，內(nèi)下象限65例，中央?yún)^(qū)63例；左側214例，右側201例，雙側1例；臨床分期：0期16例，Ⅰ期32例，Ⅱ期279例，Ⅲ期89例；病理類型：導管原位癌13例，小葉原位癌3例，浸潤性導管癌388例，浸潤性小葉癌3例，佩吉特病3例，粘液癌5例，髓樣癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；手術方式：保留乳房的乳腺癌切除術15例，乳房單純切除術13例，乳腺癌改良根治術381例，Ⅰ期乳房重建7例，術后均采用雙引流管引流及胸帶加壓包扎，引流時間5～20d，平均為8.1d。

2結果

按照譚明等提出的乳腺癌術后并發(fā)癥的判斷標準[1]，本組術后出血1例；皮下積液84例，其中腋窩52例，肋緣24例，胸骨旁3例，鎖骨下5例；不同術式造成的積液：保留乳房的乳腺癌切除術1例，乳房單純切除術 1例，乳腺癌改良根治術81例，Ⅰ期乳房重建1例；皮瓣壞死及血供不良45例，其中Ⅰ度24例，Ⅱ度18例，Ⅲ度3例；上肢淋巴水腫33例，Ⅰ度21例，Ⅱ度12例，Ⅲ度0例。

3討論

3.1術后出血的原因及防治 月經(jīng)期患者凝血機能低下，新輔助化療的患者化療毒副反應的高峰期骨髓抑制，患者有內(nèi)科合并癥如高血壓、血小板減少等，以及術中止血不徹底，尤其是胸大肌穿支止血不牢靠常可致術后出血。

3.2皮下積液的原因及防治 有文獻報道皮下積液發(fā)生率可達20～28%[2]。其原因有①切口設計不當，導致皮瓣與胸壁貼合不全；②淋巴管漏，淋巴管管徑較小，其管內(nèi)的有形成分不如血管內(nèi)多，使得淋巴管的標識性不強，容易遺漏封閉；③手術創(chuàng)傷大，術中止血不徹底，術后引流不通暢或包扎壓迫不完全或過早拔除引流管；④術后患者患肢活動時間過早，活動幅度過大。因此術前應設計皮膚切口，避免皮瓣過多或過少；術中應徹底止血，牢靠封閉斷裂的淋巴管，通暢引流，一般建議在肋緣及腋下各一根引流管，外接負壓引流瓶，必要時可使用皮膚外固定紗布，尤其是腋窩；術后囑咐患者限制患側肩關節(jié)運動。一旦出現(xiàn)皮下積液，應積極處理，對于少量積液者，可抽吸后局部加壓包扎。

3.3皮瓣壞死的原因及防治 據(jù)報道，皮瓣壞死發(fā)生率約10～39%[3]，其根本原因是皮瓣缺血。①皮瓣設計不當，導致張力過大；②游離皮瓣時將皮膚與其下方的動靜脈直接切斷致使皮瓣血循環(huán)不良；③術中電刀和血管鉗使用不當，破壞了皮緣下真皮層的毛細血網(wǎng)；④包扎過緊，發(fā)生局部壞死；⑤感染。因此術前需合理設計皮瓣，我院采用改良型Steward切口，減少了植皮的機會及皮瓣壞死的發(fā)生率。

3.4患肢淋巴水腫的原因及防治 有報道稱上肢淋巴水腫發(fā)生率為10%～30%[4]。而淋巴水腫的程度與腋窩淋巴結清掃的范圍直接相關，徹底清掃組發(fā)生率為36%，僅活檢組發(fā)生率為6%[5]，腋鞘剝除也可能是發(fā)生患側上肢水腫的原因之一[6]。術后腋窩加壓包扎過緊也可導致上肢腫脹。故術前應充分估計手術切除的范圍和腋窩淋巴結清掃（axillary lymph nodes dissection， ALND）的程度，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy， SLNB）在適用范圍內(nèi)能夠準確地預測腋窩淋巴結的轉移狀態(tài)，使SLNB陰性的患者免于ALND，從而大大減少術后上肢淋巴水腫的發(fā)生[7]。術中ALND時如果發(fā)現(xiàn)淋巴結與腋鞘無明顯粘連，可不剝除腋鞘。術后放松腋窩過緊的加壓包扎、適當進行肢體功能鍛煉及局部按摩可使患肢的緊繃感和輕度水腫得以恢復，改善微循環(huán)藥物的使用，能使部分中度水腫患者情況有改善或消退，我院患肢淋巴水腫發(fā)生率為7.9%，為輕度及中度，通過以上治療后情況好轉。對于重度的淋巴水腫患者，有學者采用血管化的淋巴移植后可獲得較好的療效[8]。

4結論

充分的術前準備，合理的治療方案，恰當?shù)那锌谠O計，精細的手術操作，及時的術后處理可降低乳腺癌術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]譚明，劉力.乳腺癌術后常見并發(fā)癥的防治[J].北方醫(yī)學院學報，2006，23：9-111.

[2]楊永久，李瑞平.乳腺癌術后皮下積液的防治[J].中國普通外科雜志，2005，14（4）：311.

[3] Komorowski AL， Zanini V， RegoloL， et al. Necrotic complications after nipple -and areola-sparing mastectomy [J]World J Surg，2006，30：1410-1413

[4]Radina M E， Armer J M， Culbertson S D， et al. Post-breast cancer lmphedema：understanding women.s knowledg oftheir condinon[J]Oncol Nars Forum，2004，31：97-1041

[5]Clark B， Sitzia J， Harlow W. Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer：a three year followup study.QJM，2005，98：3432358

[6]李良，齊兆生，魏元明，等.乳腺癌根治術手術方式改良的體會（附398例報告）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12：252-2531.

[7]王水，趙佳.乳腺癌前哨淋巴結活檢的研究進展[J/CD].中國普外科手術學雜志（電子版），2008，2（2）：147-152.

[8]穆蘭花，張寒.乳房再造和胸壁修復同時應用血管化的淋巴移植修復治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫[J].臨床腫瘤學雜志，2013，18（1）：54-55.

編輯/孫杰