摘要：目的 回顧性分析改良MIPO技術(shù)結(jié)合LCP治療復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 回顧分析2012年3月～2013年6月應(yīng)用改良MIPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折18例，男12例，女6例，年齡16～70歲，平均48歲，按OA分類：A3型10例，B3型6例，C2型2例，其中開放性骨折2例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷7例，跌倒傷2例，均為新鮮骨折；傷后手術(shù)時(shí)間開放性骨折3～4h，閉合性骨折4h～10d，平均為5d；統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 18例患者均獲3～15個(gè)月隨訪，骨性愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均為4個(gè)月，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背屈（12.53±1.43）°、跖屈（49.68±2.67）°，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（135.27±11.97）°、伸直0°，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 改良MIPO技術(shù)結(jié)合LCP治療復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效顯著，具有創(chuàng)傷小、早期功能鍛煉、骨折愈合率高、功能良好、并發(fā)癥少、減少了醫(yī)生暴露在放射線區(qū)域時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定術(shù)；MIPPO技術(shù)；療效

目前，在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定技術(shù)日趨成熟，臨床應(yīng)用廣泛，傳統(tǒng)的鋼板植入方法剝離廣泛，直接暴露骨折端，進(jìn)行復(fù)位固定，嚴(yán)重破壞了骨折周圍的內(nèi)環(huán)境，產(chǎn)生了一系列的并發(fā)癥，如感染、皮膚壞死、骨延遲愈合或不愈合，而生物內(nèi)固定理論和微創(chuàng)鋼板固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）原則的應(yīng)用，則可以保留骨折斷端的血供及滋養(yǎng)血管的完整性，小切口不暴露和有限暴露骨折區(qū)域的間接復(fù)位技術(shù)，不僅有效較少并發(fā)癥，而且盡量減少對(duì)骨折部位血供及骨本身的影響，這種操作不僅對(duì)骨折愈合具有生物學(xué)上的意義，而且對(duì)整個(gè)機(jī)體也有一定的意義，本研究回顧性分析2012年3月～2013年6月在我院住院并行手術(shù)治療的18例復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)用改良MIPO技術(shù)結(jié)合LCP治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2013年6月，住院并行手術(shù)治療的18例復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，男12例，女6例，年齡16～70歲，平均48歲，按OA分類：A3型10例，B3型6例，C2型2例，其中開放性骨折2例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷7例，跌倒傷2例，均為新鮮骨折；傷后手術(shù)時(shí)間開放性骨折3～4h，閉合性骨折4h～10d，平均為5d。

1.2方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，止血帶充氣，根據(jù)腓骨骨折情況決定手術(shù)順序，如果腓骨骨折簡單，輕度移位，則用手法牽引復(fù)位，從外踝尖處逆行穿入一枚克氏針固定，如果腓骨為粉碎性骨折，移位明顯，手法復(fù)位困難，則先經(jīng)腓骨的后緣做切口，將腓骨進(jìn)行復(fù)位固定，恢復(fù)其長度，鋼板可選擇外踝解剖板或重建鋼板，固定脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，體外放置鋼板，定位并選擇切口，選擇合適長度的鋼板（LCP），一般選擇鋼板長度是骨折部位長度的3倍，切口選擇脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口2～4cm，注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)，用骨膜剝離器或選擇好的鎖定加壓鋼板（LCP），沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端于深筋膜下骨膜上潛行剝離，在骨膜上及深筋膜下形成一隧道，于鋼板的遠(yuǎn)段安裝一枚鎖定套筒，利用其作為把手，將鋼板插入隧道內(nèi)，至骨折近端，在鋼板近端第一孔處做切口達(dá)深筋膜，長約1.5cm，安裝第二枚鎖定套筒透視下調(diào)整鋼板的位置，使其與骨面貼合，同時(shí)對(duì)骨折端進(jìn)行牽引間接手法復(fù)位，如果骨折部位無法達(dá)到滿意復(fù)位，可使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗協(xié)助復(fù)位。如長斜形、螺旋形骨折或較大的蝶形骨折塊，可在透視下復(fù)位，皮質(zhì)骨螺釘固定，螺釘?shù)奈恢貌挥绊憙?nèi)側(cè)鋼板為宜，如涉及關(guān)節(jié)面的骨折，可通過前內(nèi)側(cè)切口直視下將關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位平整，力求達(dá)到解剖復(fù)位，然后用克氏針做臨時(shí)固定，如有骨缺損，行自體骨和同種異體骨植骨術(shù)，力求恢復(fù)下肢力線長度及旋轉(zhuǎn)畸形，C型臂下透視，證實(shí)骨折復(fù)位及鋼板位置良好后，以一塊相同鋼板作為參照，標(biāo)記螺孔位置，設(shè)計(jì)植入螺釘?shù)膫€(gè)數(shù)及位置后，在鎖定螺釘導(dǎo)向器的幫助下分別鉆孔，測(cè)深、擰入鎖定螺釘，對(duì)開放性骨折可在傷口徹底清創(chuàng)后行此術(shù)內(nèi)固定。

1.3術(shù)后處理情況 術(shù)后對(duì)于粉碎性骨折患者給予石膏固定4～6w；一般術(shù)后第2d要求患者開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，肌肉主動(dòng)收縮鍛煉，部分依從性差的患者使用CPM機(jī)輔助鍛煉；基本在術(shù)后4w扶雙拐下地，患肢不負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后前3個(gè)月復(fù)查1次/月X線片，后每3個(gè)月復(fù)查1次X線片，有完整的影響資料。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間應(yīng)用臨床評(píng)估（負(fù)重?zé)o痛）和放射學(xué)評(píng)估（ X線顯示骨皮質(zhì)連續(xù)）。

2 結(jié)果

收集18例患者，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月，平均8個(gè)月。骨性愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均為4個(gè)月，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度背屈（12.51±1.44）°、跖屈（49.70±2.66）°，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度（135.37±11.96）°、伸直0°，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

治療脛骨骨折既往多選擇切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，也能獲得較好的臨床療效，尤其不適用髓內(nèi)釘固定的脛骨骨折[1～3]。經(jīng)多年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，鋼板螺釘治療脛骨干骨折出現(xiàn)過多種并發(fā)癥，如感染、骨不連等[4]。分析認(rèn)為，為了強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，過度剝離骨膜，甚至游離骨折碎塊是造成骨折不愈合的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

隨著對(duì)微創(chuàng)外科技術(shù)、生物學(xué)內(nèi)固定技術(shù)的深入了解及大量科學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床研究的開展[5，6]，保護(hù)脛骨干骨折的局部環(huán)境越來越受到重視。其中LCP（locking compression plate）鋼板、MIPPO（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis）技術(shù)的理念是很好的實(shí)踐，起源于上世紀(jì)90年代[7]。LCP通過鋼板、螺釘和骨堅(jiān)固連接成一體，起到內(nèi)固定支架的作用，與傳統(tǒng)鋼板比較有更強(qiáng)的抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)能力。其不需要?jiǎng)冸x骨膜，間接復(fù)位，達(dá)到生物力線、保持脛骨軸線和長度即可，不需要解剖復(fù)位，鋼板放置在骨膜表面，不損壞骨折處血運(yùn)，結(jié)合MIPPO技術(shù)更大程度的保留了骨折處軟組織的血運(yùn)。同時(shí)其具備更強(qiáng)的錨合和抗扭轉(zhuǎn)能力，不容易松動(dòng)，患肢早期功能鍛煉不受影響。MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療脛骨干、脛骨遠(yuǎn)端骨折是有效的替代治療方式，具有并發(fā)癥少、骨折愈合率高的優(yōu)點(diǎn)[8]。目前國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道，臨床應(yīng)用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折獲得較好的療效[9-10]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鰬?yīng)用改良MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP治療復(fù)雜脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，結(jié)果骨折愈合率高、愈合時(shí)間短，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，具有創(chuàng)傷小、早期功能鍛煉、骨折愈合率高、功能良好、并發(fā)癥少、減少了醫(yī)生暴露在放射線區(qū)域時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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