大面積腦梗死是指腦梗死發(fā)生后因嚴重腦水腫而出現(xiàn)明顯占位效應的一種情況，死亡率和致殘率較高，臨床上根據(jù)梗死部位可分為大腦和小腦梗死。大面積腦梗死一旦形成，表現(xiàn)為病情進行性加重。內(nèi)科治療雖對部分患者有效，但對相當部分患者無效，需行去骨瓣減壓術。這種手術已在臨床運用較久，近年報道較多，本文就去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的1例患者治療體會報告如下。

1臨床資料

患者男，70歲，因\"突發(fā)意識不清伴右側肢體癱瘓30min\"入院。入院查體：T36℃ P58次/min R24次/min BP127/99mmHg 神志模糊，雙眼左側同向凝視，兩側瞳孔等圓等大，約3.5mm，對光反射遲鈍，項軟，雙肺呼吸音稍粗，心音有力，58次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及器質(zhì)性雜音。腹平軟，腸鳴音弱，左側肢體肌張力增高，右上肢肌力I級，右下肢肌力II級，巴彬氏征陽性[1]。急診CT檢查示：①考慮左側顳、頂、枕葉大面積腦梗死；②右側顳、頂葉陳舊性腦梗死。入院診斷：①左側顳頂枕葉大面積腦梗死；②右側顳頂葉陳舊性腦梗死；③高血壓性心臟病：？訩心律失常（房顫房撲心律）；？訪心動過緩；？訫III°房室傳導阻滯；④肺部感染。入ICU住院，予心電監(jiān)測、低流量給氧；強力脫水降顱壓，抗感染；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；入院第4d患者意識障礙加重，右側肢體癱瘓，腦疝形成，急診在氣管插管靜脈復合麻醉下行左側去骨瓣減壓術：取左側額顳頂部弧形頭皮切口，游離骨瓣開顱，擴大骨窗，前至額骨角突，后至乳突氣房、向下咬平顱底，上方咬除部分額骨及頂骨，確切止血，懸吊硬膜并放射狀剪開，仔細剝離開蛛網(wǎng)膜，將有顳淺動脈主干的顳肌貼附在腦表面，將硬膜與顳肌減張縫合，分層縫合頭皮。術后予以抗炎、護腦、催醒、擴血管等對癥支持治療，積極行康復理療[2]。住院32d，治愈出院?；卦L1年，患者神志清楚，失語，可扶拐行走。

2討論

大面積腦梗死是急性腦梗死的重癥，主要由主干動脈閉塞造成的大面積腦梗死。多見于基底動脈閉塞，其次為大腦前動脈閉塞。兩者均可影響意識及生命體征，很難救治，死亡率高。由于梗死后供血區(qū)域血流灌注障礙引起廣泛腦組織缺血缺氧，神經(jīng)細胞水腫、變性、壞死，并能轉變?yōu)椴豢赡婺X壞死，以致造成嚴重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，進一步降低腦灌注壓，加重腦水腫。大多數(shù)患者在24～48h內(nèi)發(fā)展至嚴重程度，近期死亡率較高。本例大面積腦梗死行去骨瓣減壓術可緩解顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓，提高CBF，改善腦缺血、缺氧，阻斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)[3]。將有顳淺動脈主干的顳肌貼附在腦表面，將硬膜和顳肌減張縫合，使顳肌、硬腦膜與腦皮質(zhì)發(fā)生黏連，顱內(nèi)外血管間接吻合，有效的增加了腦皮質(zhì)的側支循環(huán)，改善缺血區(qū)腦組織的血液供應，使預后明顯改善。這是手術治療大面積腦梗死的根據(jù)。

手術適應證和時機：常規(guī)內(nèi)科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，對一部分大面積腦梗死的患者，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，仍因顱高壓而病情進行性加重，若不進行減壓手術，患者有可能死亡，因此許多學者將此時進行的減壓性手術稱為\"救命\"性手術，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補充。這種治療有4種目的：①保存生命；②阻止梗死灶擴大；③防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥；④有利于康復。下列手術適應證已為大家采納：①患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效處于腦疝早期或前期；②CT見大面積腦梗死和水腫，中線結構側移≥5 mm，基底池受壓；③顱內(nèi)壓（ICP）≥4 kPa（30 mmHg）；④年齡≤70歲；⑤排除嚴重的其他器官病變。決定手術成敗和遠期功能恢復的一個關鍵因素是手術時機的把握，許多作者認為一旦有手術適應證，盡早手術可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復。當瞳孔已散大固定后即不宜手術，并認為連續(xù)ICP監(jiān)測可為早期手術提供指導作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術效果必差[4]。在出現(xiàn)第一個腦干體征時，即一側瞳孔擴大，對光反應消失時宜盡快進行開顱減壓術。對主側半球大面積腦梗死，最好不行此手術，因為即使患者術后得以生存，但生活質(zhì)量較差。因此應根據(jù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，連續(xù)CT檢查和ICP監(jiān)測進行綜合分析，決定最適合的手術時機。

參考文獻：

[1]范學文.老年缺血性腦血管病.見：孫濤主編.老年神經(jīng)外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：260～261.

[2]莊強，徐娉，曲春城.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26：833-835.

[3]陳大偉，朱曉波.大面積腦梗死外科治療50例臨床分析[J].中國老年醫(yī)學雜志，2006，26.

[4]Csokay A， Egyud L， Nagy L， et al. Vascular tunnel creation to improve the efficacy of decompressive craniotomy in post traumatic cerebral edema and ischemic stroke〔J〕Surg Neurol，2002；57（2）：126.

編輯/孫杰