摘要：目的 對91例前置胎盤發(fā)生的原因、診斷及治療方法進(jìn)行探討。方法 回顧性分析本院2008年1月～2013年12月收治的91例前置胎盤患者的病歷資料。結(jié)果 采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠80例，占87.91%，5例患者入院時(shí)陰道出血多，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，11例陰道分娩，占12.09%；早產(chǎn)兒12例，新生兒死亡2例，新生兒死亡率2.19%；結(jié)論 加強(qiáng)計(jì)劃生育工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，能降低前置胎盤發(fā)病率；指導(dǎo)孕婦定期產(chǎn)檢，采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，能極大地降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率。及孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒死亡率。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；病因；診斷及處理

前置胎盤是妊娠晚期或分娩期陰道流血常見病因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來隨著改革開放，經(jīng)濟(jì)騰飛，未婚先孕的增加，伴隨而來的就是人工流產(chǎn)次數(shù)的增加，導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生率增高，處理不當(dāng)將危及母兒的生命安全，本文對6年來收治的91例前置胎盤的臨床資料進(jìn)行分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2008年1月～2013年12月共收治孕婦5997例，其中資料完整經(jīng)手術(shù)或B超證實(shí)為前置胎盤者91例，發(fā)病率為1.52%，平均年齡（25±0.4）歲，初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。初孕5例，有引、流產(chǎn)及分娩史86例，占94.51%，2次及2次以上流產(chǎn)史66例，占72.53%，引產(chǎn)史5例，剖宮產(chǎn)史4例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《婦產(chǎn)科學(xué)》第6版前置胎盤分類診斷[1]，即胎盤附于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部為前置胎盤。本組病例產(chǎn)前B超檢查確診86例，檢出率達(dá)94.19%，5例因出血較多急診手術(shù)術(shù)中確診。其中，中央性前置胎盤38例（41.76%），部分性前置胎盤31例（34.07%），邊緣性前置胎盤22例（24.18%）。

1.3處理措施

1.3.1保守療法 在保證母兒安全的前提下，積極性保守療法的主要措施是，本組病例對孕周≤36w者采取期待療法。包括臥床休息、吸氧、抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)等。具體措施：①收住院，臥床休息，期間禁止做肛門檢查。為了提高子宮血液灌注量，改善胎盤功能，增加胎兒氧及營養(yǎng)的供應(yīng)，給予孕婦采取左側(cè)臥位；②嚴(yán)觀陰道流血情況及胎兒宮內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況給予相應(yīng)處理，防止因?yàn)樘ケP剝離發(fā)生失血性休克危及孕婦及胎兒的生命；③控制子宮收縮。有輕微宮縮分娩先兆時(shí)，應(yīng)用宮縮抑制劑抑制宮縮，一般應(yīng)用硫酸鎂，采用首次負(fù)荷量4g，然后靜脈滴注1.5～2.0g/h，常用5%葡萄糖500ml加25%硫酸鎂至宮縮停止。用藥過程中每天檢查膝反射、尿量、呼吸，防止毒副反應(yīng)的發(fā)生；病情穩(wěn)定后可口服硫酸舒喘靈4.8mg，每8h維持1次。④促胎肺成熟：孕周<34w或者早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)用地塞米松10mg iv qd共3d，盡量延長孕周至足月要，以促進(jìn)胎兒肺的成熟，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生；⑤吸氧：讓孕婦吸氧2次/d，30min/次，可以提高孕婦血夜中氧的含量，增加胎兒氧及營養(yǎng)的供應(yīng)。

1.3.2計(jì)劃分娩 分娩方式首選剖宮產(chǎn)，盡量避開胎盤。本組80例行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中5例因急性大量出血或反復(fù)出血急診行剖宮產(chǎn)術(shù)；邊緣性前置胎盤出血少、無頭盆不稱、胎位正常、無產(chǎn)科合并癥者在嚴(yán)密觀察下陰道試產(chǎn)，本組11例邊緣性前置胎盤者經(jīng)陰道分娩，母子平安。

2 結(jié)果

本組病例無孕產(chǎn)婦死亡。胎盤粘連5例，胎盤部分植入2例，產(chǎn)褥感染3例。產(chǎn)前出血86例，最早發(fā)生在24周，最 出血次數(shù)為5次；產(chǎn)后出血21例，最多達(dá)3500ml；采取剖宮產(chǎn)手術(shù)80例，剖宮產(chǎn)時(shí)因?yàn)榇蟪鲅l(fā)生失血性休克子宮切除2例；輸血7例。本組同產(chǎn)兒91例，新生兒APGAR評分≤7分3例，8分4例，9分3例；其余均10分。出生體質(zhì)量<2000g4例，2000～2500g2例，其余>2500g。早產(chǎn)兒12例，新生兒死亡2例，新生兒死亡率2.19%，均為早產(chǎn)兒，1例中央性前置胎盤產(chǎn)前大出血、急診剖官產(chǎn)者，孕周28w，1例部分性前置胎盤，低體重兒，死于新生兒呼吸窘迫綜合征。

3 討論

前置胎盤是妊娠晚期產(chǎn)前和產(chǎn)后出血的重要原因。本組發(fā)病率為1.52%，與國內(nèi)報(bào)道0.24%～1.57%相符。而前置胎盤的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或者不健全。多孕多產(chǎn)、放環(huán)、取環(huán)及多次的人工流產(chǎn)手術(shù)及剖宮產(chǎn)等手術(shù)操作，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺損，血供不足，胎盤代償性擴(kuò)大，伸展到子宮下段以攝取足夠營養(yǎng)；②孕卵發(fā)育遲緩。由于各種原因?qū)е略新寻l(fā)育與子宮內(nèi)膜的變化不同步，在到達(dá)宮腔時(shí)滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，孕卵繼續(xù)下移到子宮下段導(dǎo)致胎盤完全或者部分置于胎兒先露部之前；③胎盤本身面積過大，伸展到子宮下段。該組病例中，有引、流產(chǎn)及分娩史86例，占94.51%，2次及2次以上流產(chǎn)史66例，占72.53%。故加強(qiáng)計(jì)劃生育工作，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，進(jìn)一步降低前置胎盤發(fā)病率。另外產(chǎn)前出血的發(fā)生降低了孕齡，胎兒發(fā)育不成熟，新生兒死亡率增加。故積極做好孕期檢查，適時(shí)B超檢查，及時(shí)得到確診，在保證母兒安全前提下，采取期待治療延長胎齡，具體給予常規(guī)左側(cè)臥位，減輕右旋的子宮對下腔靜脈的壓迫，以改善胎盤的血液循環(huán)，利于胎兒的生長發(fā)育；應(yīng)用硫酸鎂和沙丁胺醇抑制宮縮，延長胎兒在宮內(nèi)的時(shí)間，避免早產(chǎn)的發(fā)生；適時(shí)促胎肺成熟，預(yù)防新生兒肺透明膜病的發(fā)生，從而降低圍產(chǎn)兒的死亡率，提高圍產(chǎn)兒的存活率。

前置胎盤對孕婦和胎兒的危害主要有：①產(chǎn)后出血：由于分娩后子宮下段肌肉組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。本組病例發(fā)生產(chǎn)后出血21例，發(fā)生率23.08，出血量最多達(dá)3500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生失血性休克，子宮切除1例；②植入性胎盤：前置胎盤偶見并發(fā)植入性胎盤，本組胎盤部分植入2例，因胎盤植入于子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。③產(chǎn)褥感染，前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面，又加以產(chǎn)婦貧血，體質(zhì)虛弱，故易發(fā)生感染。④早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高。前置胎盤出血大多發(fā)生于妊娠晚期，容易引起早產(chǎn)，也可因產(chǎn)婦休克，使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重缺氧而死于宮內(nèi)，使圍產(chǎn)兒的死亡率增加。該組病例早產(chǎn)兒12例，新生兒死亡2例。

前置胎盤終止妊娠的方式有兩種：①剖宮產(chǎn)術(shù)：硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)是處理前置胎盤的最安全的方法，因可迅速結(jié)束分娩達(dá)到立即止血的目的，因而一旦胎兒成熟可行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。本組采取剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠80例，剖宮產(chǎn)率為84.62%。1例因術(shù)中大出血，各種措施無效出血無法控制行子宮切除術(shù)。②陰道分娩：陰道分娩是利用胎兒先露部壓迫胎盤達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤且胎兒為頭位，在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在充分監(jiān)護(hù)下亦可經(jīng)陰道分娩；有較多陰道出血，短時(shí)內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，也采取剖宮產(chǎn)術(shù)方式終止妊娠，本組22例邊緣性前置胎盤，其中12例經(jīng)陰道分娩，另外10例出血胎位異常4例，本人及家屬要求剖宮產(chǎn)，出血教多3例行剖宮產(chǎn)，結(jié)局滿意。總之，剖宮產(chǎn)已成為搶救大出血及終止妊娠的重要手段，極大地降低了圍產(chǎn)兒死亡率。

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[3]丁明鶴.前置胎盤的防治[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2011，04：813.編輯/王敏