摘要：預(yù)防醫(yī)患糾紛造成社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的基本方略是必須從行政政策上和醫(yī)患溝通上進(jìn)行反思，旨在樹立醫(yī)務(wù)工作者及衛(wèi)生管理者的現(xiàn)代人文精神，升華醫(yī)德水平、強(qiáng)化心理素質(zhì)、文化素質(zhì)、法制觀念、管理能力，掌握醫(yī)患溝通的客觀規(guī)律和應(yīng)用原則及方法，實(shí)施醫(yī)學(xué)模式的徹底轉(zhuǎn)型。同時(shí)，間接地提高患者及社會(huì)的人文水平和文明素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：行政政策；醫(yī)患溝通；法制觀念；文化素質(zhì)；醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型

在我們這個(gè)先進(jìn)的社會(huì)制度下，教育、醫(yī)療、學(xué)術(shù)、社會(huì)保障、文物保護(hù)等這些領(lǐng)域是不能推向市場(chǎng)。由于決策失誤，目前我國不論明的或暗的對(duì)這幾個(gè)領(lǐng)域市場(chǎng)化程度造成的結(jié)果是領(lǐng)人堪憂的。我國自上世紀(jì)90年代后，醫(yī)療糾紛已逐漸形成對(duì)醫(yī)院沖擊和對(duì)醫(yī)護(hù)人員攻擊的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，而且有蔓延上升的趨勢(shì)。必須進(jìn)行根源性反思，予以逐步整改。醫(yī)患矛盾的直接原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)軌和社會(huì)轉(zhuǎn)型造成的利益格局調(diào)整以及新舊觀念的碰撞，而根本原因則是醫(yī)患對(duì)人自身全面認(rèn)知的不足。醫(yī)患糾紛的主要矛盾方面在醫(yī)方，醫(yī)方的人文精神整體不足，仍以生物醫(yī)學(xué)模式為主工作。醫(yī)方應(yīng)以人為本，責(zé)無旁貸地承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，醫(yī)方要發(fā)揮主導(dǎo)作用來重建醫(yī)患信任合作關(guān)系，并全面實(shí)施生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[1]。

1 從行政政策上反思

既然醫(yī)療推向了市場(chǎng)就必須要構(gòu)建\"民本意識(shí)\"為主導(dǎo)的相應(yīng)而完善的可操作的法律法規(guī)，務(wù)實(shí)而嚴(yán)厲的執(zhí)行。

1.1當(dāng)前的醫(yī)療推向市場(chǎng)，引發(fā)醫(yī)院的管理不善 醫(yī)療推向市場(chǎng)，造成醫(yī)院片面地追求經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院間日益攀比經(jīng)濟(jì)效益成為考核院長能力標(biāo)準(zhǔn)之一，毫無疑義，就會(huì)造成醫(yī)院管理不善，只要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上去采取什么手段不論，也就是\"只看結(jié)果，不管過程\"，制度松弛，工作人員服務(wù)態(tài)度差，法制意識(shí)淡薄，或以致醫(yī)患關(guān)系緊張；當(dāng)然，也有少數(shù)患者或其家屬為滿足私欲而發(fā)生醫(yī)患糾紛。

1.2行政機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院管理制度考核標(biāo)準(zhǔn)全國不統(tǒng)一，各地各行其是 全國必須有絕對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)院管理制度考核標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在沒有這樣的一個(gè)統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)[2]。建立這個(gè)全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一定要把民本意識(shí)貫穿在每個(gè)條文中。嚴(yán)厲削減\"三公\"支出，是杜絕變相腐敗重要策略和手段。一項(xiàng)制度的有效實(shí)施有賴于宏觀層面、微觀層面全方位內(nèi)容的配套完善。有賴于法制層面、制度和操作層面高度的目標(biāo)一致。

1.3《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》不完善 一種疾病通常與多個(gè)專業(yè)有關(guān)，各專業(yè)之間從來沒有嚴(yán)格的界限，相互之間存在千絲萬縷的聯(lián)系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越強(qiáng)調(diào)學(xué)科交叉的整體醫(yī)療，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》將醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為嚴(yán)格限定于某一執(zhí)業(yè)范圍[3]，導(dǎo)致專業(yè)醫(yī)師欠缺多學(xué)科知識(shí)的交互滲透融合之后分析問題和解決問題的能力，往往產(chǎn)生很多不必要的會(huì)診，提高儀器檢測(cè)和醫(yī)療照護(hù)的成本，最終增加患者的支出。引起患者內(nèi)心的糾結(jié)和反感。

培養(yǎng)全科醫(yī)生是醫(yī)院首要目標(biāo)，通過10年以上各科輪回鍛煉基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)師自己的專長和興趣再通過專業(yè)考試-全國統(tǒng)一技能考試標(biāo)準(zhǔn)和卷面考試評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，才能獲得醫(yī)師準(zhǔn)入注冊(cè)執(zhí)業(yè)。目前《醫(yī)師定期考核管理辦法》要執(zhí)行，但不完善要整改。

1.4《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見》表述不明確 作為行政公文，它規(guī)定了醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須遵守的基本職業(yè)道德，但是沒有描述如何做才能不違反基本職業(yè)道德。比如：不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文字及有關(guān)資料，在實(shí)際工作中，對(duì)醫(yī)療記錄作實(shí)質(zhì)改動(dòng)的情況時(shí)有發(fā)生，如何正確做才不涉及偽造，眾說紛紜。再如關(guān)于告知義務(wù)，將告知義務(wù)作為法律義務(wù)已經(jīng)成為各國普遍的共識(shí)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也作了相應(yīng)規(guī)定，但是由哪一級(jí)醫(yī)師告知、告知的范圍等都沒有明確規(guī)定。另外，還有一些新的道德問題的出現(xiàn).如醫(yī)生缺失道德自律，耐不住清貧，經(jīng)不起金錢誘惑、濫用藥物傾向應(yīng)受何約束，我們?cè)凇秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》和相關(guān)法規(guī)文件中找不到答案。道德問題反映在醫(yī)師的每一個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)師在面對(duì)道德問題需要選擇時(shí)應(yīng)有一個(gè)基本的評(píng)價(jià)準(zhǔn)繩.這也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

1.5《醫(yī)師定期考核管理辦法》有待完善 《辦法》必須落實(shí)到位。主要目的是確認(rèn)醫(yī)師個(gè)人和專業(yè)上的發(fā)展需要，最終目的是改善臨床實(shí)踐和對(duì)患者的護(hù)理。不同對(duì)象的考核方法有一定差異。接受考核時(shí)，醫(yī)生需要提出一些證明材料證明他們?cè)诠ぷ髦蟹狭己玫尼t(yī)療實(shí)踐要求的原則和價(jià)值觀，證明材料包括一般資料（工作中各方面所做的事），不斷更新知識(shí)技能（維持和加強(qiáng)專業(yè)工作質(zhì)量），評(píng)估專業(yè)素質(zhì)，同事、患者對(duì)自己工作的反饋，投訴表揚(yáng)情況等?？己私Y(jié)束后，考核人員和醫(yī)生將會(huì)達(dá)成一份書面總結(jié)，包括對(duì)上年度成績的總結(jié)、個(gè)人發(fā)展計(jì)劃、考核情況總結(jié)、考核已經(jīng)進(jìn)行的聲明等內(nèi)容。

1.6醫(yī)師繼續(xù)教育必須與醫(yī)師執(zhí)照更新掛鉤 由于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性強(qiáng)和國際上發(fā)展迅速，醫(yī)師的繼續(xù)教育對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)而言一直是件很重要的事情。我們沒有強(qiáng)制的繼續(xù)教育制度，繼續(xù)教育學(xué)分與職稱晉升相關(guān)，尚未與醫(yī)師的執(zhí)照更新掛鉤。很多國家和地區(qū)對(duì)醫(yī)師繼續(xù)教育有強(qiáng)制性要求，分別與其通科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師執(zhí)照更新相掛鉤。值得我們借鑒。

2 從缺失良性的醫(yī)患溝通上反思

醫(yī)患溝通（doctor-patientcommunication）是指醫(yī)護(hù)人員就患者的就診原因、就診目的、初步診斷、特需檢查、治療方案選擇、各種治療方案預(yù)后和監(jiān)測(cè)與患者進(jìn)行交流、知情告知和選擇并最終實(shí)施的過程。醫(yī)患溝通必須從思想觀念、知識(shí)結(jié)構(gòu)、機(jī)制制度及法規(guī)上整體構(gòu)建。全面實(shí)施生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。建立和諧醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛（社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)）的有效措施。

2.1醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵在于溝通 醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方所處角度不同，任何診療措施的非完美性，即使具體診療措施是在醫(yī)生進(jìn)行充分的知情告知后由患者最終選擇的。若結(jié)果不能達(dá)到患者的期望效果，則可能發(fā)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患溝通是學(xué)、理、情、法結(jié)合的社綜合會(huì)科學(xué)的學(xué)問[4]，是處理好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。

2.2醫(yī)師必須接受嚴(yán)格醫(yī)療培訓(xùn)，自覺地不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平 雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)積累的成果使醫(yī)生在建議患者選擇診療措施前對(duì)部分診療措施的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測(cè)，但患者的遺傳異質(zhì)性、患病后就診時(shí)間差異、各種診斷措施靈敏度和特異度的局限、具體臨床表現(xiàn)的不同、對(duì)各種治療措施反應(yīng)的差別，疾病動(dòng)態(tài)變化的過程，導(dǎo)致診療結(jié)果的不確定性，患者常對(duì)緩慢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)能理解接受，對(duì)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)多難以認(rèn)同。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療結(jié)果不良、差錯(cuò)、疏忽、錯(cuò)誤和事故的報(bào)告、監(jiān)控和管理制度，以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)疾病、\"高危\"患者及其家屬，制定并落實(shí)嚴(yán)格的技術(shù)準(zhǔn)人和醫(yī)療核查制度，可一定程度地防止此類失誤的發(fā)生。

理論培訓(xùn)、技術(shù)觀摩和技術(shù)操作培訓(xùn)等學(xué)習(xí)他人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是提高醫(yī)生理論和操作水平的主要方法。對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包含醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、預(yù)防、處理和醫(yī)患溝通的技巧?？朔卺t(yī)患溝通中的傲慢與偏見。

2.3落實(shí)患者及其家屬知情權(quán) 知情權(quán)（righttoknow）具體表現(xiàn)在以下8個(gè)方面，醫(yī)師必須告知患者及其家屬：①對(duì)疾病的診斷、病情的輕重、是否有可能痊愈；②對(duì)疾病采取的診斷措施的可供選擇的方法、性質(zhì)內(nèi)容、預(yù)期結(jié)果及其風(fēng)險(xiǎn)；③病情及病變可能侵襲或累及的范圍以及相應(yīng)的可供選擇的治療方法及其預(yù)后告；④對(duì)以上的診斷和治療行為可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生的幾率及預(yù)防的可能，如手術(shù)的并發(fā)癥、藥物的不良反應(yīng)等；⑤患者同意后對(duì)針對(duì)本病所做的一些特殊檢查或手術(shù)需簽字，患者若拒絕作某些特殊檢查或手術(shù)亦應(yīng)簽字；⑥需進(jìn)行的相關(guān)的醫(yī)療診斷及治療措施的大致費(fèi)用；⑦病情是在不斷變化的，及時(shí)向患者或其家屬保持密切聯(lián)系，再行告知并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧虎鄬?duì)應(yīng)實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施的患者，應(yīng)該征求家屬意見是否同意實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，僅對(duì)家屬進(jìn)行病情告知，必要時(shí)才和患者直接聯(lián)系。

2.4醫(yī)患溝通的學(xué)問與藝術(shù) ①關(guān)愛患者，尊重與傾聽、耐心與接受患者的訴說與要求；②真誠坦白的交流藝術(shù)，詢問病史、交待病情、解釋診治、征求意見、協(xié)商方案，我們都應(yīng)是坦誠的；③誠實(shí)是獲取患者信任的必要前提，專注是贏得患者配合的基礎(chǔ)，在患者陳述或詢問時(shí)，雖可在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候給予引導(dǎo)，但不要隨意打斷或嫌患者啰嗦而表現(xiàn)為不耐煩。善于將醫(yī)療術(shù)語轉(zhuǎn)換成通俗語言，便于患者能理解和接受，可采用舉例、比喻、適當(dāng)?shù)闹w語言、圖解說明等方式，科學(xué)地、客觀地肯定患者訴說和要求的確實(shí)性和可行性，澄清其認(rèn)識(shí)的模糊性，以及不確定性和不可行性，甚至偏頗和錯(cuò)誤。

我們的反思，是在特定歷史條件下孕育出來的，旨在樹立醫(yī)務(wù)工作者及衛(wèi)生管理者的現(xiàn)代人文精神，與時(shí)俱進(jìn)的升華醫(yī)德水平、強(qiáng)化心理素質(zhì)、文化素質(zhì)、法制觀念、管理能力，掌握醫(yī)患溝通的客觀規(guī)律和應(yīng)用原則及方法，實(shí)施醫(yī)學(xué)模式的徹底轉(zhuǎn)型。同時(shí)，旨在間接地提高患者及社會(huì)的人文水平和文明素養(yǎng)，義不容辭地承擔(dān)起醫(yī)務(wù)工作者促進(jìn)人類身心健康和社會(huì)文明進(jìn)步的歷史責(zé)任，其現(xiàn)實(shí)意義和歷史意義將得到時(shí)間推移而證實(shí)。

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編輯/哈濤