摘要：護(hù)理病歷書寫質(zhì)量不僅體現(xiàn)了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平、敬業(yè)態(tài)度，同時也是評價醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一項(xiàng)指標(biāo)。主要的目的是進(jìn)行原因分析，做出相應(yīng)的對策，提高護(hù)理病歷書寫的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；護(hù)理病歷；缺陷；防范

1引言

護(hù)理質(zhì)量缺陷系在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生或給患者造成損害者，表現(xiàn)為患者對護(hù)理的不滿意、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛。護(hù)理質(zhì)量缺陷發(fā)生，直接影響到醫(yī)院和患者的利益[1]。婦產(chǎn)科是護(hù)理質(zhì)量缺陷高發(fā)科室之一，因此，只有了解婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量缺陷產(chǎn)生的原因，才能控制和解決護(hù)理質(zhì)量的缺陷，真正提高婦產(chǎn)科護(hù)理工作的整體質(zhì)量。

2主要護(hù)理病歷缺陷

2.1護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷：護(hù)理記錄單主客觀資料認(rèn)識不清，病情觀察記錄缺乏連續(xù)性或填寫漏項(xiàng)，記錄有涂改。

2.2主客觀資料認(rèn)識不清 護(hù)理記錄要求護(hù)士在護(hù)理記錄中客觀地反映護(hù)理工作的實(shí)際情況和對患者實(shí)施的具體觀察及護(hù)理，使之更好地保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。我們發(fā)現(xiàn)在護(hù)理記錄單中存在著主客觀資料認(rèn)識不清，不能正確評估病情，主觀性強(qiáng)的缺陷。對疼痛正確的評估內(nèi)容為疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛時間、與飲食的關(guān)系等，但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量，不能反映患者的客觀實(shí)際情況；在對剖腹產(chǎn)或婦科腹部手術(shù)的患者病情觀察記錄中，憑主觀想像記錄患者術(shù)后第2d肛門已排氣，但實(shí)際并非如此。

2.3漏項(xiàng) 在分娩記錄中出現(xiàn)漏項(xiàng)、缺乏病情記錄的完整性，如：產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后不按規(guī)定時間填寫臨產(chǎn)觀察記錄；產(chǎn)鉗后沒有記錄產(chǎn)婦第1次排尿情況；無記錄產(chǎn)婦泌乳的情況和愛嬰知識指導(dǎo)的情況。

2.4涂改 由于護(hù)士對護(hù)理記錄的法律效力缺乏足夠的認(rèn)識，沒有自我保護(hù)意識，在護(hù)理記錄內(nèi)容出現(xiàn)記錄錯誤時，就用刀片刮、膠布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人對病歷的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。

2.5體溫單記錄 體溫單用于記錄患者的生命體征及其他情況，記錄的內(nèi)容十分重要，是醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)之一。主要缺陷是體溫單記錄與事實(shí)不相符，如：患者已辦理請假手續(xù)，而在體溫單的請假時間內(nèi)仍有體溫的表示，未按規(guī)定在體溫單相應(yīng)時間寫上請假。

2.6醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。本調(diào)查結(jié)果還顯示，有12份醫(yī)囑單存在缺陷，主要表現(xiàn)為執(zhí)行醫(yī)囑的時間與事實(shí)不符，如：醫(yī)生在同一個時間內(nèi)開了交叉配血和輸血的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行交叉配血時需要一定時間，不可能與輸血同時進(jìn)行，但護(hù)士在醫(yī)囑單上將配血和輸血的執(zhí)行時間都簽上同一時間；又如：護(hù)士將進(jìn)行破傷風(fēng)皮試及破傷風(fēng)注射也都簽上同一時間執(zhí)行。

2.7出院指導(dǎo) 指導(dǎo)過于簡單，缺乏?？浦笇?dǎo)內(nèi)容，沒有體現(xiàn)患者接受健康教育后的效果。

3對策

3.1加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)護(hù)士法律觀念 將法律、法規(guī)納入護(hù)士的繼續(xù)教育內(nèi)容，進(jìn)行法律知識講座，學(xué)習(xí)新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，并對護(hù)士進(jìn)行法律知識考試，使護(hù)士學(xué)法、知法、懂法和守法，增強(qiáng)法制意識及自我保護(hù)的能力，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。在護(hù)理活動中要注意自己的言行，客觀真實(shí)地書寫護(hù)理記錄，正確理解病歷中主觀和客觀資料的含義和范疇，使作為客觀資料的護(hù)理記錄工作更好地落實(shí)。

3.2加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí) 學(xué)習(xí)新的《病歷書寫規(guī)范》，重點(diǎn)對低年資的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，新畢業(yè)護(hù)士上崗前應(yīng)對照規(guī)范的內(nèi)容，逐條去學(xué)習(xí)領(lǐng)會。

3.3增強(qiáng)護(hù)理工作者法律意識 護(hù)理質(zhì)量缺陷與法律法規(guī)有密切關(guān)系，因護(hù)理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量缺陷時有發(fā)生。因此，我科常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院護(hù)理工作管理制度》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，通過學(xué)習(xí)護(hù)理人員更加認(rèn)識到護(hù)理醫(yī)療文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是醫(yī)療、科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)的重要資料[2]。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，要依靠其中的記錄來判斷是非。這就要求每位護(hù)理人員在護(hù)理工作中要不斷增強(qiáng)法律意識，用法律規(guī)范自己的行為。

3.4培養(yǎng)護(hù)士\"情商\"，增強(qiáng)工作責(zé)任心 情商是指人們調(diào)節(jié)情緒、控制情緒的理智和能力。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行高情商的培養(yǎng)，使之成為具有很強(qiáng)的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素質(zhì)的護(hù)理人。我院護(hù)理部一方面加大臨床訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度，有意識地在艱苦環(huán)境復(fù)雜情況中鍛煉護(hù)士；另一方面通過舉辦\"護(hù)士服務(wù)禮儀講座\"、\"愛崗敬業(yè)演講比賽\"、\"爭創(chuàng)零投訴、零事故科室\"等活動提高護(hù)理人員成為文化、藝術(shù)素養(yǎng)，增強(qiáng)榮譽(yù)感、責(zé)任感，使護(hù)理人員成為能理解人、富有人情味、關(guān)愛生命、語言交流講究藝術(shù)的現(xiàn)代護(hù)理人。

3.5增加交流與溝通，強(qiáng)化護(hù)理安全質(zhì)量教育 交流是人與人之間交換知識、意見、思想觀念、感情的過程，是一個連續(xù)的和循環(huán)的過程。一方面護(hù)患之間應(yīng)增加交流，如做好做細(xì)圍手術(shù)期健康宣教、專科宣教，同時隨時隨地為患者解釋任何疑慮的問題。另一方面，護(hù)理人員之間加強(qiáng)溝通交流。我院護(hù)理部及各科室每月對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析討論定性，提出整改措施，加強(qiáng)護(hù)理安全知識教育，做到護(hù)理安全警鐘長鳴。

4結(jié)論

護(hù)士長要充分的發(fā)揮對責(zé)任護(hù)士的管理作用，整體素質(zhì)較好的護(hù)士上責(zé)任班，同時做好終末質(zhì)量檢查，對護(hù)理病歷實(shí)行多級管理，提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡小波.婦產(chǎn)科護(hù)理病歷缺陷分析及防范對策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006（3）.

[2]林錦妹.基于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的婦產(chǎn)科護(hù)理管理研究[J].健康大視野，2012（8）.

編輯/申磊